Сегодня снова был прекрасный день. Во время утренней пересменки заведующий подсекцией сообщил всем, что в половине третьего дня в конференц-зале состоится разбор клинических случаев. Пациенты с коек 56 и 79 не относились к группе Гао Фэна.
Когда на обходе дошли до девятой койки, Ху Цзяожань не удержался и слегка втянул шею. Увидев, как входят Ли Хуэйчжэнь, Гао Фэн и остальные, Ван Дали тут же поспешно поднялся на ноги с улыбкой на лице. Отношения между врачами и пациентами были по-прежнему весьма гармоничными!
Сегодня старушке должны были делать бронхоскопию, и сразу после обхода Ци Наньнань повела её в кабинет бронхоскопии. Ли Хуэйчжэнь велела Ци Наньнань оставаться внутри и наблюдать, всё-таки старушка была в преклонном возрасте — если что-то случится, пусть сразу звонит.
Жена Ван Дали ещё и принесла в кабинет большую корзину фруктов.
— Если есть яблоко утром, живот не будет вздуваться? — Ху Цзяожань, жуя, одной рукой писал историю болезни.
— Ешь быстрее. Если не съешь утром, к обеду уже ничего не останется, — Чэн Сун тоже взял себе мандарин. Ординаторов тут было так много, что на всех всё равно бы не хватило.
А Гао Фэн в это время читал истории болезни пациентов с коек 56 и 79 — именно их должны были обсуждать днём.
На 56-й койке лежал мужчина 69 лет. Полмесяца назад он обратился в местную уездную больницу из-за кашля и крови в мокроте. Там ему сделали КТ грудной клетки: образование в левом лёгком, предположительно рак лёгкого.
В уездной больнице ему провели бронхоскопию, но в результатах патологии опухолевые клетки обнаружены не были. Родные очень хотели разобраться до конца, поэтому и приехали в провинциальную больницу.
Гао Фэн посмотрел КТ грудной клетки — очень типичные признаки рака лёгкого: у опухоли были дольчатые контуры, спикулы и втяжение плевры, всё как в учебнике.
После поступления в провинциальную больницу лечащий врач снова назначил ему бронхоскопию. Через три дня пришёл результат патологии: опухолевые клетки не обнаружены.
Тогда решили делать пункцию лёгкого. Лечащий врач обсудил это с родственниками. Ещё через три дня пришёл результат патологии после пункции лёгкого: опухолевые клетки не обнаружены.
Вот тут и возникла проблема. Все в один голос говорили, что это рак лёгкого, но после трёх попыток опухолевые клетки так и не были найдены. Пациент уже начал злиться: если уж хочешь стрелять — так стреляй, а что ты всё время держишь пистолет у моей головы? Пугаешь меня, что ли?!
[Новое задание: дедушка Гэ Маочан, к несчастью, заболел раком лёгкого, однако постановка диагноза, похоже, идёт не слишком гладко. Помогите как можно скорее уточнить диагноз, чтобы можно было перейти к следующему этапу лечения], — раздался голос системы.
[Новое задание: дедушка Гэ Маочан, к несчастью, заболел раком лёгкого, однако постановка диагноза, похоже, идёт не слишком гладко. Помогите как можно скорее уточнить диагноз, чтобы можно было перейти к следующему этапу лечения], — раздался голос системы.
Значит, это действительно рак лёгкого. Похоже, дедушке Гэ Маочану просто очень не повезло. Положительный результат бронхоскопии и биопсии при пункции лёгкого бывает более чем в девяноста процентах случаев, и, очевидно, этот пациент попал как раз в оставшиеся десять процентов.
Повторная бронхоскопия и повторная пункция лёгкого, конечно, могли бы повысить вероятность получения положительного результата, но пациент и родственники, скорее всего, уже не приняли бы ещё одно такое обследование — тут всё упиралось в психологическую выдержку.
Гао Фэн решил пойти посмотреть на этого пациента. Увидев врача, дедушка Гэ с 56-й койки всё равно постарался выдавить улыбку, а родственники тоже держались вежливо. Было видно, что семья эта довольно воспитанная.
Сначала Гао Фэн коротко расспросил дедушку о питании и сне, а затем провёл полный физикальный осмотр.
В левой надключичной ямке прощупывались два увеличенных лимфоузла, один из них располагался совсем неглубоко и был примерно 8–9 мм в диаметре. Больше ничего особенного он не обнаружил. Всё-таки сейчас Гао Фэн владел лишь навыком осмотра начального уровня.
Неужели эти увеличенные лимфоузлы появились из-за метастазов рака лёгкого? Гао Фэн задумался.
Если рак лёгкого доходит до поздней стадии, он может метастазировать во многие участки тела и во многие органы. Чаще всего метастазы возникают в следующих местах: во-первых, в медиастинальных лимфоузлах и лимфоузлах надключичной ямки; во-вторых, в надпочечниках; в-третьих, в головном мозге; в-четвёртых, в костях — и так далее.
Ординатора, который вёл 56-ю койку, звали Хао Мэнпэй — довольно милая девушка. Вернувшись в ординаторскую, Гао Фэн увидел, что она как раз грызёт яблоко, которое ей дал Ху Цзяожань.
— Мэнпэй, у 56-й койки в левой надключичной ямке увеличены лимфоузлы, один из них ещё и расположен довольно поверхностно. Может, стоит сделать пункцию? — Гао Фэн подошёл к ней.
— А? Что ты сказал? — Хао Мэнпэй растерянно моргнула.
И не стоило было возлагать надежды на этих ординаторов. Всё-таки у них это был первый цикл ротации. По сути, они пока ничего не умели.
Гао Фэн велел Чэн Суну сходить в отделение дерматологии и узнать, можно ли там сделать пункцию поверхностного лимфоузла, а также сколько это стоит. Чэн Сун напрямую пошёл на сестринский пост и попросил медсестру помочь позвонить и уточнить — этот парень умел и сладко говорить, и не стеснялся.
Ответ был такой: если успеть до десяти утра, сделать можно; стоимость — 138 юаней.
Довольно дёшево. Хао Мэнпэй пошла поговорить с родственниками пациента, и всё прошло очень гладко. Всё-таки это была довольно простая манипуляция, для которой даже не требовалось местное обезболивание.
Хорошо, с 56-й койкой пока так. Теперь посмотрим 79-ю.
На 79-й койке лежал мужчина с ХОБЛ, который госпитализировался уже много лет подряд. До выхода на пенсию он был руководителем на табачной фабрике города Чжэнчжоу. По словам его жены, раньше он курил просто нещадно. Ну а что, возможности позволяли.
Стаж болезни у старика с ХОБЛ был уже большой, к тому же у него имелись хроническая дыхательная недостаточность и хроническое лёгочное сердце, а вне больницы он пользовался неинвазивным аппаратом вентиляции лёгких.
На этот раз всё снова началось после простуды с инфекцией. Когда родственники привезли его, сознание у него уже было несколько нарушено. Анализ газов крови показал, что парциальное давление углекислого газа достигало 103 мм рт. ст., что соответствовало дыхательной недостаточности II типа.
Несмотря на то что противоинфекционные и другие препараты применялись уже неделю, состояние старика то улучшалось, то ухудшалось. Последние два дня он очень плохо ел, и лечащий врач установил ему желудочный зонд.
Гао Фэн внимательно просмотрел все обследования и анализы с момента поступления и заметил, что в некоторые дни показатель воспаления — С-реактивный белок — снижался, но при вчерашней повторной проверке снова вырос. За последние два дня сознание пациента опять ухудшилось: если громко к нему обращаться, он ещё как-то реагировал, а в остальное время либо спал, либо дремал.
Сонливость наводила на мысль о лёгочной энцефалопатии, вызванной задержкой углекислого газа. У этого пациента заболевание длилось слишком долго, он всё это время находился в состоянии хронической дыхательной недостаточности, и скорректировать гиперкапнию было крайне трудно.
Цель обсуждения этого пациента была такой: нужно ли корректировать и усиливать антибактериальную терапию, а также нужно ли переводить его в реанимацию для инвазивной вентиляции, то есть интубации трахеи.
Гао Фэн и остальные вместе пошли посмотреть на этого пациента. Во время послеобеденного разбора часть ординаторов тоже должна была выступать, так что всем требовалось заранее подготовиться — чего не знаешь, то хотя бы заранее погуглить и заглянуть в учебник.
При аускультации лёгких выслушивались сухие и влажные хрипы, других отклонений обнаружено не было.
И как раз когда они уже собирались выходить из палаты, раздался голос системы:
[Доктор Гао, скажите, какой тип дыхания у этого пациента?]
[Доктор Гао, скажите, какой тип дыхания у этого пациента?]
Тип дыхания?
Гао Фэн тщательно задумался. Дыхание у этого пациента и правда отличалось от дыхания других.
Похоже, он делал несколько вдохов и выдохов, затем на несколько секунд останавливался, а спустя короткий промежуток снова начинал дышать. Сначала Гао Фэн подумал, что это апноэ сна. Но теперь, если подумать, это скорее прерывистое дыхание, которое часто встречается у пациентов с внутричерепными поражениями или недостаточностью дыхательного центра.
Додумавшись до этого, Гао Фэн поспешил снова взглянуть на пациента. Из разговора с его женой он узнал, что ещё несколько дней назад сознание у мужа было вполне неплохим — он даже требовал, чтобы ему принесли суп из баранины, а вот в последние два дня стал слишком много спать.
Гао Фэн провёл ватной палочкой по наружному краю подошвы пациента и обнаружил, что большой палец на левой ноге разгибается вверх, а остальные пальцы веерообразно расходятся. Это указывало на положительный симптом Бабинского.
Пациент принимал внутрь антиагрегант — аспирин. Неужели это кровоизлияние в мозг? Впрочем, нельзя было исключать и ишемический инсульт. Гао Фэн взял ручку и сделал пометку.
Если это действительно цереброваскулярное событие, то лучше заняться этим как можно скорее. Гао Фэн обсудил это с ординатором, который вёл этого пациента. Тот парень в чёрной оправе заметно занервничал:
— Да не может быть... При поступлении же делали КТ головы, ничего не нашли.
— Возможно, это случилось уже во время госпитализации. Может, тогда просто ещё раз свозим его на обследование? Этот пациент ведь не бедный, — терпеливо убеждал его Гао Фэн.
Парень в чёрной оправе тут же позвонил своему наставнику. Ответ был таким: подождать до послеобеденного разбора случаев, а потом уже решать.
Ну ладно. Тогда писать историю болезни.
Точно, система же только что ещё и наградила одним очком навыка. Немного подумав, Гао Фэн вложил его в навык осмотра: начальный уровень осмотра повысился до среднего. В одно мгновение в его сознание хлынуло огромное количество опыта, и каждое новое понимание осмотра, пальпации, перкуссии и аускультации буквально расширяло ему глаза.
Если бы пришлось учиться этому самому, сколько бы ещё на это ушло времени.
Жизнь всё-таки должна идти с читами!

Комментарии

Загрузка...