Профессор Холлис нахмурился.
Следы от укуса клеща...
Что было бы, если бы он послушал ревматологов или других профессоров внутренних болезней и назначил стероиды для купирования суставной боли?
Вот почему нельзя бездумно назначать стероиды, если не знаешь диагноза.
Летальность пятнистой лихорадки Скалистых гор, схожего заболевания, передающегося через клещей, превышает 70%. Бактериальные инфекции, переносимые клещами, — это невероятно опасные недуги.
Пациенты бы умерли.
Иначе и не скажешь. Препараты настолько сильны, что при неправильном применении вызывают тяжелые побочные эффекты.
Поскольку с этими симптомами поступило трое детей, если бы он действительно применил стероиды и подавил их иммунитет, все они могли бы погибнуть.
И он ведь всерьез обдумывал такое лечение.
Это было поистине ужасно.
Теперь его интересовало другое. Каким образом этот ординатор-азиат вообще догадался, что это болезнь, вызванная клещами?
Профессор Холлис даже не слышал о клещевых заболеваниях, основным симптомом которых была бы боль в суставах.
Новая болезнь?
Но если это совершенно новая болезнь, то с чего он вообще взял, что дело в клещах? Нужно будет спросить его, как только закончится осмотр пациентов.
Профессор Холлис крепко зажмурился от чувства досады. Почему ординаторы, да что там — профессора нашего отделения, не смогли додуматься до такого?
«Хотя бы подумать о клещах?»
Возможно, для обычного человека это и нормально — не догадаться, но педиатры не смогли прийти к этой мысли и едва не погубили троих детей.
Хорошо еще, что он вовремя пошел и спросил доктора Паркса.
В конце концов, именно этот ординатор спас ребенка с болезнью Кавасаки.
Вау, но все же.
Я постоянно задаюсь вопросом: почему другие ординаторы не могут работать так, как доктор Паркс?
Другие врачи остановились на том, что у этих детей нет прямой связи друг с другом, но тот ординатор-азиат нашел общую черту — пребывание на свежем воздухе — и предположил инфекцию.
И это действительно оказалось инфекционное заболевание.
Если верить словам Паркса, это бактериальное заболевание, передающееся через клещей, которое имитирует ювенильный ревматоидный артрит. Каких только странных болезней не бывает.
***
Я шел по коридору педиатрического отделения вместе с профессором Холлисом и одним из ординаторов-педиатров. Действительно ли у всех троих клещи?
Я считал, что так оно и есть.
Я на мгновение вспомнил свою больничную жизнь в Корее. Информацию о клещевых заболеваниях. Причину, по которой в первую очередь нужно применять доксициклин.
Это было во времена моей ординатуры в отделении инфекционных заболеваний.
— Профессор, я посмотрел историю болезни, почему этот пациент получает доксициклин?
— Клещи.
Ответ профессора был краток. Я колебался, стоит ли продолжать расспросы, но все же открыл рот:
— Анализ крови на клещевые инфекции дал отрицательный результат.
— Ты думаешь, что клещевых заболеваний не существует, если в нашей больнице нет соответствующих тестов?
— Говорят, у пациента не было контактов с природой.
В любом случае, моим принципом было задавать любые вопросы, даже если за это отругают. Если профессор что-то упустил, пациент может пострадать, да и ординатору не стоит оставлять пробелы в знаниях.
Профессор инфекционного отделения покачал головой, словно я сказал что-то смешное.
— Ты веришь словам пациента на слово? У них в квартире наверняка есть хотя бы клумба.
Хотя разговор и превратился в выволочку, в конечном итоге мне пришлось согласиться.
В отделениях, где невозможно точно определить болезнь, всегда появляются один-два любимых диагноза. Логика была проста.
Неизвестно, что это. Инфекция не исключена, поэтому нельзя бездумно использовать стероиды, и вместо них применяют антибиотики против клещей.
Это расчет прибылей и убытков.
Если это клещевое заболевание и ты применил доксициклин — пациент выздоравливает.
Если это клещевое заболевание, а ты не применил антибиотики вовремя, у пациента отказывают печень и почки, и начинается хаос. Их называют «клещами-убийцами» не потому, что ничего не происходит, если лечение затянуто.
А что будет, если это не клещевое заболевание, но пациент пропил антибиотики? Просто человек пропил курс антибиотиков, ничего страшного не случится.
Такова базовая логика.
Мы начали применять доксициклин, и температура, а также показатели жизнедеятельности пациента немного улучшились.
— О, посмотри-ка. Температура спала.
— Это было клещевое заболевание?
— Нет. Подумай сам, доксициклин лечит много разных болезней, верно?
— Правда?
К слову, диагнозом того пациента был туберкулез.
Доксициклин обладает слабым эффектом и против туберкулезной палочки, поэтому при его введении состояние пациента на время улучшилось.
Будь проклята эта болезнь.
Нет, откуда взялся туберкулез?
Будучи тогда ординатором внутренних болезней, я был в недоумении и спросил профессора инфекционного отделения:
— Но, профессор, может ли это быть туберкулез, если у пациента нет респираторных симптомов, как в этом случае?
— Мир несправедлив.
Урок из этой истории:
Клещевые заболевания нужно подозревать в первую очередь. А болезни с неясным диагнозом всегда превосходят ожидания.
Я думал, что это клещевое заболевание, не выявляемое тестами, а оказалось — туберкулез без симптомов туберкулеза? Что за чертовщина.
***
Вернемся в Америку 1970-х годов.
Я обходил палаты вместе с профессором Холлисом. Трое детей были госпитализированы с основным симптомом в виде боли в суставах неясной этиологии.
Одного мы уже осмотрели.
Второй пациент. Тоже маленький ребенок.
Когда ординатор-педиатр внимательно осмотрел его, у этого пациента тоже обнаружили след от укуса клеща. Выражение лица профессора Холлиса стало серьезным.
— Хм...
Казалось, он глубоко задумался.
Осмотр тела пациента в поисках следов укуса клеща — один из принципов, который необходимо соблюдать при воспалительных заболеваниях неясного происхождения.
Как я уже говорил, причина та же, что и при назначении антибиотиков от клещевых инфекций «на всякий случай».
Однако это часто пропускают.
Потому что лень.
И клещевые заболевания не настолько распространены, чтобы каждый раз проходить через этот процесс.
Третий пациент.
И в этот раз на животе был обнаружен след от укуса клеща. Профессор Холлис тихо выругался, чтобы ребенок не услышал.
Покачав головой.
Мать ребенка ухватилась за рукав халата профессора, и профессор Холлис повернулся к ней.
— Эта болезнь излечима?
— Похоже, дело в клещах.
Профессор посмотрел на родственника пациента, стараясь улыбнуться как можно мягче.
— Ребенок так сильно страдал...
— Существуют антибиотики для лечения клещевых инфекций, поэтому мы начнем с них.
— Тогда он поправится?
— Мы на это надеемся.
Эти родственники даже не подозревают, насколько опасной была ситуация. Если бы они получили лечение стероидами, которое назначили бы обычные врачи, дети могли бы просто умереть.
Мы последовали за профессором Холлисом, вышли из палаты и вернулись на пост педиатрического отделения. Профессор снова посмотрел на меня.
И снова глубоко вздохнул.
— Доктор Паркс. Большое спасибо, что пришли даже в другое отделение. Вы спасли троих детей.
— Спасибо за предоставленную возможность, профессор.
Профессор Холлис отвел взгляд.
Ординатор-педиатр рядом почесал затылок. На этот раз профессор выглядел рассерженным.
— Почему вы, ребята, каждый раз бесполезны? Если бы вы осматривали пациентов в приемном покое, неужели нельзя было провести физикальный осмотр и обнаружить следы укуса клеща?
— Прошу прощения.
— Нет, ординатор внутренних болезней еще до осмотра ребенка сказал, что там будут следы укуса, а почему ординаторы-педиатры, даже видя ребенка, не знают, есть там следы или нет? Разве вы не педиатры?
Ординатор-педиатр, на которого обрушился этот гнев, как гром среди ясного неба, серьезно кивнул.
— Мы будем стараться.
— Если не знаете, что это, нужно строить гипотезы и хотя бы спрашивать других.
Мне стало неловко это слушать.
Из-за меня их зря отчитывают.
Разве не слишком сурово ругать за то, что они не угадали болезнь, которую даже не обнаружили?
Конечно, профессор Холлис был разгневан скорее тем, что «ординаторы-педиатры пропустили следы клеща при физикальном осмотре».
— Да. Я запомню.
— Идите. Идите изучать антибиотики против клещей.
Доктор Генри попрощался с профессором и поспешил скрыться, словно убегая. Профессор Холлис, массируя виски, тяжело опустился на стул.
Вид у него был такой, будто у него ужасно болит голова.
***
Профессор Холлис посмотрел на меня.
— Увидев третий след от укуса клеща, я был просто поражен. Доктор Паркс. Похоже, вы были во всем правы...
— Вы мне льстите.
— Как вы вообще догадались, на этот раз?
— Несколько детей поступили с похожей болезнью. Я задумался, не может ли причиной быть инфекционное заболевание, и пришел к такому выводу.
Логично, не так ли?
— Хотя я до сих пор не понимаю, как именно клещи вызывают воспалительный артрит.
Это не то, что можно просто проигнорировать.
С академической точки зрения можно было бы поразмышлять, действительно ли клещи являются причиной, но с клинической точки зрения причин для начала лечения было более чем достаточно.
— Может, если провести исследование, мы узнаем?
Так было и в истории.
Основным симптомом болезни Лайма является боль в суставах, поэтому потребовалось много времени, чтобы понять, является ли это клещевой инфекцией и действительно ли это инфекционное заболевание.
Поэтому открытие и задержалось.
Важно то, что теперь, когда мы нашли пациентов с болезнью Лайма в дикой природе, мы можем написать научную статью об этом исследовании.
— У вас совершенно другой образ мышления.

Комментарии

Загрузка...