Элис склонила голову набок.
— О чем ты собираешься спросить?
— О болезни Уиппла. Обычно она сопровождается симптомами со стороны пищеварительной системы, верно? Если я прав, то у этого пациента они тоже есть. Просто все зациклены на мозге, поэтому никто еще не удосужился спросить.
Она, казалось, задалась вопросом, что это за болезнь такая. В 1970-х годах причины этого заболевания еще не были толком изучены.
Неудивительно, что она не знала.
С другой стороны, если врачи Стэнфорда решили, что у пациента проблемы с мозгом или аутоиммунное заболевание, поразившее центральную нервную систему, они вполне могли забыть расспросить о менее значимых симптомах.
Может быть, пациент настолько привык к хроническому состоянию, что не упоминал об этом, пока его не спросили напрямую.
Я встал перед пациентом. Элис с любопытством тихо встала рядом.
— Здравствуйте, пациент.
Тот посмотрел на меня.
— Здравствуйте.
При личном осмотре я заметил вертикальный нистагм, а лицо его было бледным.
Добавилась еще одна улика. Бледность — из-за анемии? Анемия вследствие нарушения всасывания?
Что ж, запомним это.
Самым важным симптомом болезни Уиппла, как ни странно, являются именно желудочно-кишечные проявления. Диарея и несварение. И, конечно, она может вызывать нарушение всасывания.
— Как вы себя сейчас чувствуете?
Здесь у любого здравомыслящего человека возникнет закономерный вопрос: как можно диагностировать столь редкое заболевание, основываясь только на этом?
Интересно, как отличить его от диареи или несварения, вызванных другими причинами? Если отвечать коротко — никак.
Ну... как еще это выяснить?
Если судить по симптомам, то единственный способ — это анализ их комбинации.
Наверное, большинство пациентов с болезнью Уиппла так и живут, не получив правильного диагноза.
Пациент немного задумался.
— Даже не знаю. На самом деле, я сомневаюсь, что мне вообще нужно лежать в больнице... Раз уж профессор Эшфорд сказал, что надо, приходится подчиниться.
Я покачал головой на эти слова.
— Вертикальный нистагм может быть признаком повреждения мозга. Вам необходимо оставаться в стационаре.
Пациент в конце концов кивнул. Хорошо, что других неврологических симптомов пока нет.
— Понял.
— Нужно начать лечение как можно скорее, пока состояние не ухудшилось. Среди ваших симптомов не было ли несварения или диареи?
Пациент почесал затылок.
— О, кажется, пару месяцев назад иногда случалась диарея. Но я не придавал этому значения.
— Я так и думал.
Теперь у меня есть обоснование для проведения эндоскопии.
1970-е годы. До появления современных методов диагностики, таких как ПЦР, окончательный диагноз болезни Уиппла ставился с помощью биопсии тонкой кишки.
Может возникнуть вопрос: как можно знать, как выглядит результат биопсии при болезни Уиппла, если даже причина неизвестна?
Ответ оказался на удивление прост.
Когда пациент болен болезнью Уиппла, при рассмотрении тканей тонкой кишки под микроскопом видно, что пенистые макрофаги скопились в собственной пластинке слизистой оболочки.
— Диарея — это важно?
— Да. Пациент, давайте завтра сделаем эндоскопию. Если я прав, это может оказаться болезнью, которую можно полностью вылечить...
Пациент выглядел удивленным.
— Нет, правда? В других больницах годами говорили, что и боли в суставах, и несварение — это просто болезнь неизвестного происхождения.
— Посмотрим на результаты обследования.
— Говорили, что это от стресса. Многие подозревали волчанку... А некоторые врачи даже думали, что я симулянт. Эта болезнь действительно излечима?
Я на всякий случай кивнул.
Все это — диагнозы ленивых врачей.
Конечно, волчанка тоже может вызывать несварение и диарею. Если очень захотеть, можно приписать ее к любой ситуации.
Мнение о том, что симптомы вызваны стрессом или психическим расстройством — из той же оперы. В любом случае, это значит, что врач того времени просто не знал ответа.
Лечение болезни Уиппла на самом деле удивительно простое. Сначала сделаем эндоскопию, а там видно будет, болезнь Уиппла это или нет.
Если это болезнь Уиппла, будет немного жаль.
Сама по себе болезнь Уиппла излечима при правильном применении антибиотиков. Если только диагноз поставлен верно.
Конечно, это была непростая задача, ведь в 1970-х методы применения антибиотиков для лечения болезни Уиппла еще не были должным образом изучены.
В любом случае...
***
А потом наступило обеденное время.
Мы сидели в больничном кафе и потягивали кофе. Элис сидела, глядя в пустоту, а потом, словно что-то вспомнив, посмотрела на меня.
— Каждый раз удивляюсь, глядя на тебя.
— В чем именно?
Элис склонила голову.
— Ну... в том, что человек может найти болезнь, просто посмотрев на пациента? Я видела это уже много раз, но каждый раз это поразительно.
— Правда?
Я немного уклончиво ответил, и она усмехнулась.
Смешно признавать, но в случае с этим пациентом диагноз действительно был написан у него на лице.
Бледное лицо пациента указывало на легкую анемию. Нарушение всасывания может быть причиной анемии, а болезнь Уиппла — причиной нарушения всасывания.
С другой стороны.
Тот факт, что я заметил вертикальный нистагм в глазах пациента, означал, что болезнь поразила центральную нервную систему.
Комбинация этих двух фактов дает ответ.
Все симптомы указывают на один диагноз.
Болезнь Уиппла.
Диагноз есть, теперь осталось только подтвердить его с помощью эндоскопии и начать лечение.
— Хорошо хоть сегодня нужно смотреть только пациентов в отделении... Если разберемся с этим, будет отлично.
Элис вытянула ноги и допила свой кофе.
Она продолжала рассказывать истории: о том, как видела необычного пациента, как один из ее сокурсников поссорился со старшим коллегой и в итоге сбежал, о том, что пациент с диабетической стопой успешно перенес операцию.
***
А через несколько часов.
Пациент лежал в кабинете эндоскопии.
Сейчас это лишь нистагм, но неизвестно, когда он перейдет в более серьезные неврологические симптомы. В этом случае тоже нужно действовать быстро.
Из-за графика записи попасть на эндоскопию к профессору сложно. Но если я, как ординатор, проявлю настойчивость — это возможно!
Пациент смотрел на меня с беспокойством, сидя на койке в кабинете эндоскопии.
— Скажите, доктор.
— Да?
— Эндоскоп вводят через рот или через другое место? Слышал, это больно...
Я посмотрел на пациента.
— Через рот. Не волнуйтесь.
Кстати, гастроскопия переносится гораздо легче. Колоноскопия в полтора раза длиннее гастроскопии.
— Спасибо.
Значит, он переживал именно об этом.
Я закончил подготовку к гастроскопии вместе с медсестрой, уложил пациента и ввел ему успокоительное. Пациент смотрел в потолок.
— Доктор, вы, кажется, очень заботитесь о пациентах. Проводите в отделении больше времени, чем кто-либо другой. Особенно когда дело касается болей в животе...
— Что?
— Я про симптомы со стороны пищеварительной системы. Другие врачи тоже, да и я сам не придавал этому значения. Ведь у меня и раньше иногда была диарея.
Я кивнул.
— Это не нормальная ситуация. Вы просто привыкли к болезни.
— Значит, это можно вылечить. А я мучился столько лет, даже не зная, что это за болезнь.
Мужчина смотрел в пустоту.
Что ж, мне жаль. Хотелось бы дать пациенту выговориться, но в любом случае нужно быстрее закончить гастроскопию, чтобы начать лечение.
В любом случае...
Процесс гастроскопии начался быстро.
Раз уж я делаю гастроскопию, я решил заодно провести и общий осмотр. Сначала рот — отклонений нет. В пищеводе тоже нет патологий.
Желудок... на осмотр ушло время, но язвы или специфических поражений не обнаружил.
Цель — тонкая кишка.
Нужно продвинуться почти на метр, чтобы хорошо рассмотреть тонкую кишку. Как и можно представить, это крайне тяжелый процесс. Тем более, что седация была неглубокой.
— Нужно продвинуться еще немного.
Пациент что-то пробормотал, нахмурившись. Я продолжал продвигать эндоскоп.
— Угх. У-у-у.
— Прошу прощения. Сейчас закончим.
Быстро закончить не получилось. Ну что поделать.
Я осматривал внутреннюю поверхность двенадцатиперстной кишки через окуляр эндоскопа, выискивая поражения или места, где можно взять образец.
Может, здесь?
Я переместил кончик эндоскопа.
— Будет немного больно.
Я выбрал подходящее место и отщипнул несколько кусочков ткани тонкой кишки. Через тонкую трубку внутри эндоскопа эти кусочки вышли наружу.
На вид ничего необычного, но если это болезнь Уиппла, под микроскопом будут видны характерные признаки. Я поместил кусочки в баночку для образцов.
— А-а-а.
— Вот и все, закончили. Вы отлично справились.
Я медленно извлек эндоскоп.
Пациент долгое время отплевывался жидкостью, не то слюной, не то желудочным соком, а я протянул ему несколько салфеток.
— Думал, помру.
— Да... Результаты анализа будут готовы дня через два. Потерпите немного.
***
Это была лаборатория отделения патологии.
Ждать расшифровки сложа руки было невозможно — неизвестно, когда она будет готова. Оставалось только посмотреть самому.
Хотя окрашивание заняло время, до конца дня все было готово к тому, чтобы изучить образец ткани тонкой кишки под микроскопом.
Я прильнул к окуляру микроскопа.
Наконец-то момент истины. Болезнь Уиппла или нет? Потребовалось несколько минут, чтобы настроить фокус микроскопа и найти собственную пластинку тонкой кишки.
Теперь...!
Нет, что это?
Я поднял голову, услышав звук выключаемых ламп дневного света в лаборатории отделения патологии. Нет, почему свет выключили, если кто-то еще не ушел домой?

Комментарии

Загрузка...