Вчерашний пациент с раной, пораженной личинками, в итоге получил диагноз «диабетическая стопа». Что это такое?
Все просто. При диабете уровень сахара в крови повышается, кровь становится густой и вязкой, из-за чего она плохо циркулирует в сосудах конечностей.
Ткани, лишенные кровоснабжения, начинают гнить. Обычно всё начинается с небольшой раны, которая не заживает из-за отсутствия нормального притока крови.
Адекватного лечения не существует.
Единственное решение — максимально отсечь омертвевшие участки и ушить здоровые ткани. Тот пациент, скорее всего, отправится в ортопедию или пластическую хирургию, где ему ампутируют часть ноги и зашьют рану.
Как ни лечи, мертвые ткани уже не оживить. Если повезет, некротизированный участок высохнет и мумифицируется, а если нет — начнется гниение, которое будет разъедать окружающие ткани.
К слову, уровень сахара в крови того пациента, который я проверил вчера в приемном покое, переваливал за 300. Поэтому его сначала и положили в терапевтическое отделение.
Нужно стабилизировать состояние, прежде чем оперировать.
В общем.
Я вошел в палату пациента, которого видел вчера в приемном покое, держа в руках планшет с историей болезни.
— Здравствуйте, пациент.
— О, это тот самый врач.
Пациент поприветствовал меня так, будто мы старые друзья. Я ответил ему:
— Покажите, пожалуйста, ногу.
Нога выглядела лучше, чем я ожидал. Операция еще не проводилась, видимо, хирурги просто максимально очистили рану от некротических тканей.
Однако само хирургическое вмешательство еще не было выполнено.
Вероятно, они решили сначала подготовить рану. Или просто отложили процедуру.
— Врачи только что всё там вычистили, больно.
Я кивнул.
К сожалению, у нас не было какого-то чудодейственного метода лечения подобных ран.
Дезинфекция, очистка, выскабливание — вот и всё. Я встретился взглядом с пациентом.
— Вам уже объяснили ситуацию?
— Какую ситуацию?
— Э-э... Прошу прощения, но вам придется удалить омертвевшие части ноги.
— Серьезно?
Пациент посмотрел на меня с выражением шока. Не знал, что он надеялся обойтись без ампутации. Я выждал паузу.
Ему определенно нужно время, чтобы это переварить. Даже если других вариантов, по сути, и нет.
— К сожалению, это так.
— Вот беда... А это больно?
Я покачал головой.
— Особо больно не будет. В любом случае, ампутацию будут проводить под анестезией.
Это не самая сложная операция. Если судить по уровню мастерства, то она даже считается довольно простой.
— Другого способа нет?
— Нет.
— Эх. Ну, ничего не поделаешь.
Если не удалить некротизированные ткани, это может стоить человеку жизни. Попрощавшись с пациентом, я вышел из палаты.
***
Наступило время утреннего обхода.
В ревматологическое отделение поступил новый пациент. Говорят, опять никто не понимает, что за болезнь.
Я тихо сидел и просматривал историю болезни. Какие же у него симптомы?
Причина госпитализации — нистагм.
Неврологическое дрожание глаз. Хотя подергивание глаз может показаться пустяком, врачи относятся к этому серьезно, так как это может быть признаком проблем с мозгом.
В общем, давайте разбираться.
Профессор Эшфорд из ревматологического отделения и молодой ординатор сидели на посту. К слову, ординатор — это специалист, который ждет возможности стать профессором.
Старший коллега Тед начал разговор:
— Похоже на волчанку. Волчанка вызывает боли в суставах, ухудшает общее состояние организма и провоцирует неврологические симптомы.
А, началось. «Тот самый диагноз».
Диагноз, который врачи, особенно ревматологи, больше всего любят и больше всего ненавидят.
Профессор Эшфорд, едва услышав слова Теда, сидевшего рядом, тяжело вздохнул.
— Ты что, кроме волчанки других болезней не знаешь?
— Я считаю, что это вполне вероятно. Боли в суставах, неврологические симптомы — всё это признаки волчанки.
— Конкретное название болезни — «системная красная волчанка». Но у этого пациента нет эритемы, нет специфических антител к волчанке. Что остается?
Я просто кивнул.
И вот удивительный факт.
Волчанка может быть и без эритемы, и без специфических антител, и даже не обязательно системной!
Системная (нет) красная (нет) волчанка (нет).
Это «Священная Римская империя» в мире медицины.
Болезнь, существующая исключительно для того, чтобы издеваться над врачами. Теперь понятно, насколько тяжело работать в ревматологии, где специализируются на такой дряни.
И нельзя сказать, что волчанка — редкое заболевание. Напротив. Она раздражает еще сильнее, потому что является одним из самых значимых аутоиммунных заболеваний.
— Даже без эритемы и специфических антител это может быть волчанка. Я считаю, что в первую очередь нужно попробовать стероиды.
Опять за свое... Чтобы спасти этого парня, нужно влить в него кучу стероидов.
Я молча наблюдал за диалогом профессора и Теда. На самом деле, если не знаешь, что за болезнь, в половине случаев этот ответ оказывается верным.
Профессор Эшфорд покачал головой.
— Слушай, если рассуждать только логически, то у любого пациента в мире нужно в первую очередь подозревать волчанку...
Тед посмотрел на профессора.
Знаю.
Поэтому вы и подозреваете волчанку у каждого встречного. В принципе, правильно начинать с подозрения на волчанку у любого ревматологического пациента.
Тед тоже не промах. Эшфорд снова вздохнул.
— Если бы мне нужен был человек, который при виде любого необычного пациента кричит «волчанка», я бы завел попугая, а не брал ученика.
— Прошу прощения.
Тед почесал затылок. Впрочем.
Профессор, хоть и критиковал его, на самом деле всерьез обдумывал ситуацию. Он спорил с ним до конца, потому что хотел услышать логику старшего коллеги.
Утомительный спор, похожий на дуэль, закончился, и профессор, покачав головой, посмотрел на меня.
— Самурай, а ты как думаешь, что это за болезнь?
***
Нельзя же сказать, что это волчанка, верно?
Я усмехнулся про себя.
Честно говоря, я и сам первым делом подумал о волчанке. Мигрирующие боли в суставах — один из характерных признаков этого заболевания.
Однако, вопреки книжным описаниям, это не было похоже на обычную волчанку.
Осложнения не всегда равнозначны.
Даже среди симптомов одной и той же болезни частота и приоритетность могут сильно различаться.
Что я имею в виду?
Даже при волчанке сначала обычно проявляются кожные поражения или проблемы с почками, а не сразу поражение центральной нервной системы.
Я еще немного подумал.
Раз уж старший коллега упомянул стероиды, мне пришло в голову кое-что еще. Есть ли случаи, когда стероиды при таких симптомах противопоказаны?
Вот что важно.
— Если исключить волчанку, то я бы заподозрил нейросаркоидоз или болезнь Уиппла.
— Нейросаркоидоз... Допустим. А болезнь Уиппла? Почему?
— Поскольку аутоантитела не выявлены, я посчитал нужным рассмотреть причины, отличные от аутоиммунных заболеваний. Симптомы тоже подходят.
— Какой-то извращенный диагноз.
Я посмотрел на профессора Эшфорда. Этот профессор оказался куда более придирчивым, чем я думал.
***
Болезнь Уиппла — крайне редкий недуг.
Большинство врачей за всю жизнь ни разу не встретят пациента с болезнью Уиппла. Конечно, это связано и с редкостью самой болезни, и с тем, что диагностировать ее невероятно сложно.
Скорее всего, большинство пациентов с болезнью Уиппла так и живут, не зная своего диагноза. Хотя это лишь мое предположение.
Болезнь Уиппла — это разновидность инфекционного заболевания.
Бактерии, вызывающие болезнь Уиппла, прячутся внутри макрофагов и вызывают симптомы по всему телу, имитируя аутоиммунное заболевание.
В 1970-х годах единственным способом диагностики болезни Уиппла была биопсия тонкой кишки.
Это сложнее, чем кажется. Нужно зайти гораздо дальше, чем при обычной гастроскопии.
Большинство, вероятно, не доводят обследование до конца. И всё списывают на волчанку, аутоиммунный артрит или клещевые инфекции, получая неверное объяснение.
Вернемся к делу.
Профессор Эшфорд посмотрел в историю болезни.
— Какой метод диагностики болезни Уиппла?
— Биопсия при эндоскопии тонкой кишки.
— Сложно. Случаев болезни Уиппла мало, четкий механизм не изучен, разве это полезный диагноз...?
— В любом случае, это стоит проверить.
***
Утренний обход был полон неразберихи.
В любом случае.
Вывод один: пока неизвестно, что это за болезнь. Я думал о болезни Уиппла, но нужно было осмотреть пациента.
Я взял планшет, и Элис, с любопытством поглядывая на меня, пошла следом.
— Давно не виделись.
— Мы же вчера виделись?
Элис просто пожала плечами, глядя на список пациентов, который она принесла из отделения.
— В общем, опять ревматологический пациент. Всё еще не знаете, что это?
— Пока нет.
Она кивнула.
— Я знала, что тебе будет интересно. Ты же любишь загадки. А я думала, это системная красная волчанка...
Все первым делом думают о волчанке. Если бы профессор Эшфорд услышал это, он бы снова начал ворчать.
Что ж, в 1970-х годах понимание аутоиммунных заболеваний было еще ограниченным.
Нет ничего странного в том, что молодые врачи постоянно твердят о волчанке.
Даже если взять ту же болезнь Уиппла.
В эту эпоху даже не были открыты бактерии, вызывающие болезнь Уиппла. Поэтому, когда я упомянул ее, профессор Эшфорд отреагировал так, будто впервые слышал о подобном.
Мы подошли к палате пациента.

Комментарии

Загрузка...