С самого утра что за чертовщина.
В одной из палат реанимации столпились пять профессоров. А ведь к каждому профессору обычно приставлены по две медсестры.
Народу набилось столько, будто собралась целая футбольная команда вместе с запасными игроками. Что же это за болезнь такая?
Элис тоже стояла рядом со мной, с серьезным выражением лица глядя на койку.
— Это экстренный случай. Давай подумаем ровно три минуты.
В критической ситуации человеческая натура жаждет быстрых решений, но, к сожалению, чем серьезнее положение, тем тщательнее нужно обдумывать каждый шаг.
Элис кивнула.
Посмотрим.
Что это за болезнь, пока неизвестно, но даже по одной этой картине можно почерпнуть массу информации. По порядку: профессора неврологии, инфекционных заболеваний, гастроэнтерологии, нефрологии и ревматологии.
— Разве одного того факта, что профессора пяти разных отделений сбились в кучу и спорят, недостаточно, чтобы поставить диагноз?
— И какой же?
— Полиорганная недостаточность. Вероятно, фульминантная.
К счастью в несчастье, существует не так много болезней, способных вызвать фульминантную полиорганную недостаточность. Уже одно это значительно сужает круг причин.
Элис посмотрела на меня.
— Тромботическая тромбоцитопеническая пурпура?
Тромботическая тромбоцитопеническая пурпура проявляется пятью симптомами: лихорадка, анемия, неврологические расстройства, проблемы с почками и снижение уровня тромбоцитов.
Я покачал головой.
Если взглянуть на результаты анализа крови, взятого сразу при поступлении пациента, уровень гемоглобина и гематокрит, наоборот, повышены. Это прямо противоположно анемии.
Это также опровергает теорию о желудочно-кишечном кровотечении, на которой настаивал профессор гастроэнтерологии. Хотя, конечно, теоретически человек мог изначально иметь очень высокий уровень эритроцитов.
— Показатели эритроцитов повышены.
— Что это значит... Может, эндокардит?
Такая вероятность есть.
Судя по состоянию кожных покровов и количеству тромбоцитов, можно заподозрить диссеминированное внутрисосудистое свертывание. Это значит, что по сосудам гуляют мелкие тромбы.
При эндокардите такое случается часто.
Присутствие здесь профессоров инфекционных и ревматологических заболеваний означает наличие системной воспалительной реакции. Это еще сильнее сужает круг.
Можно исключить болезни, не связанные с инфекциями: диабет, проблемы с уровнем сахара в крови или дилатационную кардиомиопатию.
Значит, это все-таки связано с инфекцией?
Пациентка — женщина, тридцать с небольшим.
Согласно показаниям сопровождающих, прибывших в приемный покой, у нее не было никаких хронических заболеваний, и до того, как она упала, не наблюдалось никаких предвестников или симптомов.
Если верить этим словам, значит, состояние пациентки резко ухудшилось менее чем за полдня.
Вероятно, за ночь.
Есть ли инфекционное заболевание, способное превратить здорового человека в бессознательное тело за двенадцать часов без каких-либо особых происшествий?
Почти нет.
Даже инфекции, передающиеся через насекомых, на такое не способны. В 1970-х годах в Америке болезни, связанные с клещами, не были чем-то обыденным.
***
Синдром токсического шока.
Принцип его действия своеобразен... Часто возникает из-за использования тампонов. Тампон впитывает менструальную кровь, превращаясь в питательную среду для бактерий.
В этой среде может размножаться золотистый стафилококк, вырабатывающий токсины.
Обычно эти бактерии живут на коже, но если они захватывают питательную среду и начинают выделять токсины прямо в кровоток, дело принимает совсем иной оборот.
Я посмотрел на Элис.
— Элис, проведи пациентке гинекологический осмотр.
Гинекологический осмотр — это пальпация через влагалище. Элис посмотрела на меня так, будто я сказал какую-то безумную чушь.
— Зачем?
— Думаю, очаг инфекции там.
— Ты уже понял, что это?
У меня не было времени на долгие объяснения. Даже если бы я назвал диагноз, Элис вряд ли бы поняла, о чем речь.
Я кивнул.
Состояние пациентки было тяжелым. Если другого выхода нет, нужно делать то, что я сказал. Элис посмотрела на меня с решимостью.
Она взяла латексные перчатки и направилась к койке. Я последовал за ней.
Профессора пяти отделений все еще вели жаркий спор. Вероятно, они договорились, что никто не уйдет, пока не найдется решение.
— Гиповолемический шок очевиден. Нужно ввести больше вазопрессоров и растворов, чтобы поднять давление.
— Нельзя. У нее жидкость в легких, если влить еще растворов, легкие просто остановятся.
— В любом случае, шок важнее. Сначала нужно купировать гиповолемический шок, а затем, подключив аппарат ИВЛ, вводить петлевые диуретики.
— Нет, сейчас у пациентки нулевой диурез. Петлевые диуретики — это препараты для увеличения объема мочи, а не волшебные таблетки от отека легких. Ноль, умноженный на десять, все равно даст ноль.
Пока профессора спорили, Элис тихо проскользнула между ними и провела осмотр.
— О!
Как только Элис ввела пальцы для осмотра, она вскрикнула, и взгляды более чем десяти медиков тут же устремились к ней.
— Вы что, решили заняться осмотром в такой момент...
Элис извлекла из тела пациентки два коричневых предмета с хвостиками. Стоявшие у койки медики нахмурились.
Они поняли, что это что-то инородное, но по их лицам было видно: они не понимают, что это такое и какая связь с болезнью.
***
На стальной лоток легли загадочные сгустки. Я встал рядом с койкой, и все взгляды скрестились на мне.
Воцарилась тишина, будто все ждали, что я скажу.
— Источник воспаления только что удален. Это системный синдром капиллярной утечки, вызванный воспалением, а как следствие — гиповолемический шок и острая почечная недостаточность.
Для экстренной терапии нужен норэпинефрин — сосудосуживающее средство, его уже начали вводить. Нужно быть осторожным: если переборщить, можно вызвать некроз пальцев.
— Что это такое?
— Тампоны.
Профессор инфекционных заболеваний смотрел на меня с растерянным видом, но, кажется, начал понимать, что в моих словах есть смысл.
Я взялся за капельницу пациентки.
Сейчас главное — антибиотикотерапия.
Пока профессора не могли прийти в себя и решить, как реагировать, я суетливо принялся готовить инъекцию антибиотиков.
Это сложный вопрос.
— Да. Поскольку очаг находился глубоко в малом тазу, будем считать это глубокой некротизирующей инфекцией. Используем максимальную дозу клиндамицина, а для подавления резистентных бактерий — ванкомицин.
Я не стал ждать возражений.
При синдроме токсического шока важно не просто убить бактерии, а остановить выработку токсинов.
Если необдуманно использовать антибиотики, бактерии могут разрушиться, и токсины распространятся повсюду, что приведет к еще более тяжелому состоянию пациентки.
В эту эпоху обычно использовали нафциллин вместо ванкомицина, но нафциллин вызывает мгновенный распад бактерий, поэтому при синдроме токсического шока его применение лишь разнесет токсины по всему организму.
Сложно, правда?..
Как вообще до такого додуматься? Естественно, человек не может догадаться о таких вещах.
Но если этого не знать, пациент умрет. В реальной истории медицине потребовалось более десяти лет, чтобы осознать этот факт.
Если говорить кратко:
В случае с этой пациенткой нельзя позволять медикам использовать антибиотики как вздумается.
Клиндамицин не убивает бактерии напрямую, он блокирует выработку белков.
Пока профессора пребывали в оцепенении, я успел ввести антибиотики, прежде чем они успели среагировать.
— Нужна продленная заместительная почечная терапия.
Профессор нефрологии повернулся.
— Продленная артериовенозная гемофильтрация?
— Э-э, да.
— Госпитализируем в отделение нефрологии.
Видно, в 1970-х методы были другими... Подумал, что продленная заместительная почечная терапия, должно быть, еще не была изобретена.
В любом случае.
В споре победил профессор нефрологии.
В отличие от четырех других диагнозов, острая почечная недостаточность у пациентки была неоспоримым фактом. Просто никто не знал ее причины.
***
Это реанимация.
Я смотрел на койку пациентки. Продленная артериовенозная гемофильтрация, проводимая по стандартам 1970-х, была зрелищем, которое невозможно себе представить.
Задействованы четыре медсестры реанимации.
Они в реальном времени рассчитывали объем вводимых растворов, объем удаленной крови, скорость кровотока, вручную регулировали высоту штативов с капельницами, чтобы менять скорость вливания...
Безумная работа.
Профессор нефрологии, прислонившись к стене реанимации, смотрел на пациентку.
— Я уже устал удивляться, поэтому не буду.
— Да.
— Как ты до этого додумался? Нет, не как додумался — что это вообще за болезнь?
— Токсины. Токсины, вырабатываемые золотистым стафилококком, попадают в кровоток, вызывают системный синдром капиллярной утечки, и плазма уходит из крови. Именно поэтому показатели эритроцитов были повышены. Это концентрирование эритроцитов из-за обезвоживания.
— Вот почему картина отличалась от других бактериальных инфекций... А выбор антибиотиков? Я был занят и не заметил, но это не обычные препараты.
— Высокие дозы клиндамицина подавляют выработку белка. Ванкомицин выбрал с учетом механизма уничтожения бактерий.
Профессор вздохнул.
— А если бы кто-то другой использовал другие антибиотики?
— Думаю, она бы умерла.
Я почесал затылок.
Сколько еще было таких пациентов? Наверное, все списывали на смерть по неизвестной причине.
— М-да... Даже если найти причину и лечить, все равно могла умереть? Это просто отвратительно. Что за болезнь такая...
Других вариантов все равно нет.
Я торжественно кивнул. Долгое время я наблюдал за медсестрами, совершавшими этот невероятно сложный ритуал гемофильтрации.
Сколько прошло времени?
Пациентка открыла глаза.

Комментарии

Загрузка...