Я снова вернулся в больницу.
Оставив позади события в Нью-Йорке. И всё же, в Пало-Альто, где расположен Стэнфорд, погода была куда лучше и спокойнее, чем в суетливом Нью-Йорке.
В отличие от огромного мегаполиса, где так трудно передвигаться.
В отделении Стэнфордской больницы, как всегда, царил шум. Для начала нужно было разобраться с накопившимися делами пациентов.
Я тяжело опустился на стул у поста медсестер.
За те несколько дней, что я провел в Нью-Йорке, состояние многих пациентов изменилось. У кого-то оно ухудшилось, а кто-то пошел на поправку.
Тот пациент с псевдомембранозным колитом, которого я наблюдал в прошлый раз, полностью выздоровел и выписался... Хорошие новости.
А этот человек страдал от множественной миеломы, из-за чего у него появились микропереломы в ногах. У другого начались проблемы с сердцем, и ему назначили терапию варфарином.
Я быстро просмотрел медицинские карты, чтобы понять, не нужно ли изменить назначения или обдумать что-то еще.
Есть ли какие-то новые болезни или диагнозы, методы лечения которых в 1970-х годах еще не были известны?
Ничего очевидного сразу не бросилось в глаза.
Я сидел и продолжал листать истории болезни терапевтического отделения. Элис, проходя мимо со стетоскопом, подняла руку, приветствуя меня.
— О, вернулся. На церемонии был?
— Да.
— Пойдем позже на обед.
Элис, не дожидаясь ответа, взглянула на наручные часы и куда-то поспешно зашагала.
Так прошел примерно час.
Когда я заканчивал просматривать карты своего отделения, почувствовал на себе чей-то взгляд. Обернувшись, я увидел, что кто-то стоит позади и смотрит прямо на меня.
Испугался даже.
— Ты тот самый резидент?
Я повернул голову. Наверное, так и есть.
— Здравствуйте, профессор.
Это был профессор Генри Каплан из отделения гематологии и онкологии Стэнфорда. Человек довольно известный.
Врач, который исследовал неходжкинскую лимфому и установил методы ее лечения. Даже в 1970-х годах он был весьма авторитетной фигурой в медицинских кругах.
Он пристально посмотрел на меня.
— Ты ведь тот самый резидент, который недавно получил премию Ласкера... У меня среди пациентов есть несколько человек с необъяснимым неврозом. Не мог бы ты взглянуть на них?
— Да, конечно.
Профессор Каплан с облегчением вздохнул.
Словно наконец добрался до безопасной гавани.
— Декан говорил, что ты можешь определить причину болезни, просто взглянув на пациента.
— Вы мне льстите.
— Не стоит быть таким скромным. Говорят, ты распознал болезнь Кавасаки у пациента, которого пропустило всё педиатрическое отделение, и даже вывел метод лечения?
Все это чистая правда. Хотя к тому моменту исследования болезни Кавасаки уже существовали.
Профессор Каплан снова посмотрел на меня с серьезным выражением лица. Словно вспомнив о трагедии.
— Это так.
— Посмотрим, сможешь ли ты сделать то же самое с моим пациентом. Этот человек — глава семьи, у него три дочери. Я должен сделать всё возможное, чтобы вернуть его домой здоровым.
Врач обычно не дает обещаний, которые не может выполнить. С другими коллегами было так же.
— Я постараюсь.
— Не бери на себя лишнего.
Разве можно не брать?
Цена ошибки была слишком высока. Да и гарантий, что возможна легкая победа, не было.
***
И всё же, это интересная загадка.
Развитие невроза после рака — явление довольно частое. Причин тому может быть множество.
Было над чем поломать голову.
Самая распространенная причина — побочные эффекты противоопухолевых препаратов.
Раковые клетки — это человеческие клетки, обладающие человеческими генами. Убить раковые клетки, сохранив при этом здоровые, — задача не из легких.
Платиносодержащие противоопухолевые препараты, например цисплатин, были известны тем, что вызывали нейропатию. Возможно, дело в этом.
Осмотр пациента всё покажет.
Неврологические симптомы вызваны лекарствами, метастазами рака в мозг или чем-то еще?
Профессор Каплан быстрым шагом направился в онкологическое отделение, а я последовал за ним. Казалось, он очень торопится.
— Какой вид рака?
— Рак легкого.
— Какой именно?
— Мелкоклеточный.
Значит, мелкоклеточный рак легкого. Количество возможных диагнозов увеличилось. Мелкоклеточный рак легкого — штука странная.
«Становится сложнее».
Если объяснять, то вот в чем дело.
Мелкоклеточный рак легкого — это нейроэндокринная опухоль.
Это значит, что рак может вырабатывать гормоны и нейромедиаторы. Список возможных диагнозов расширился...
Дело принимает неприятный оборот.
— Как протекают симптомы?
— Биопсия, химиотерапия и лучевая терапия. Рак уменьшается, как и планировалось, но со вчерашнего дня он не может говорить. Как при инсульте.
— Это ведь не инсульт?
Всегда нужно исключать самые простые объяснения. Профессор Каплан кивнул.
Пока что давайте подумаем.
***
Я вошел в палату пациента.
— Здравствуйте, пациент.
Как и говорил профессор, пациент — обычный мужчина средних лет. У койки собрались трое детей. Похоже, услышав, что болезнь обострилась, вся семья пришла навестить его.
Что будет, если лечение не поможет? От одной мысли об этом становилось тяжело на душе.
Женщина, ровесница пациента, вероятно, его супруга, выбежала вперед.
— Вы выяснили, что это за болезнь? Он ведь поправится, правда? Это длится уже второй день...
— Я проверю.
— Он лежит и даже слова сказать не может.
Я перевел взгляд на пациента, и тот с трудом сделал мне какой-то жест. Похоже, пытается общаться...
Афазия?
Я наклонился к пациенту.
— Пациент, вы понимаете, что я говорю?
— Да...
— Что и где у вас болит?
— В ногах нет сил...
К счастью, это не настоящая афазия. Он не потерял дар речи полностью, проблема функциональная.
Похоже на то, что функции мозга диффузно снизились, из-за чего мысли стали медленнее, или же ослабли мышцы голосовых связок.
На очаговое поражение речевых центров, характерное для афазии при инсульте, это не похоже.
Ни беглость речи, ни понимание не нарушены.
Я достал из кармана молоточек, придержал колено пациента и постучал по нему. Проверим, в порядке ли коленный рефлекс.
Коленный рефлекс был подавлен.
Это признак поражения нижних двигательных нейронов.
На этот раз я провел рукояткой молоточка по подошве стопы пациента, и его пальцы тут же выгнулись дугой. Симптом Бабинского.
Поражение верхних двигательных нейронов.
Это означает, что проблема затрагивает и головной, и спинной мозг.
Странно.
Видны признаки поражения как нижних, так и верхних двигательных нейронов. Но теперь картина начинает проясняться.
Я снова повернулся к пациенту.
— Тогда увидимся вечером.
Пациент с трудом кивнул, а трое детей пристально смотрели на меня.
***
Мы вернулись на пост онкологического отделения.
Круг возможных болезней значительно сузился.
Этого достаточно, чтобы предположить диагноз. Я посмотрел на профессора Каплана.
— Сейчас ему вводят маннитол?
Профессор Каплан кивнул.
— Ты и это можешь увидеть по «физиогномике»?
Если наблюдается диффузное снижение функций мозга без очаговых поражений, как в данном случае, нужно в первую очередь подозревать отек мозга. А раз мы исключили инсульт...
— Нет, ну... как вы и сами видели, профессор, у этого пациента признаки поражения и верхних, и нижних двигательных нейронов. Структурные проблемы вроде инсульта можно полностью исключить. Как и побочные эффекты химиотерапии.
Профессор нахмурился.
— Почему побочные эффекты химиотерапии исключаются?
— Противоопухолевые препараты, как правило, не проходят через гематоэнцефалический барьер. Нейропатия вследствие побочных эффектов химиотерапии обычно ограничивается периферическими нервами.
— Разве? Ну, теоретически это так.
Именно доктор Каплан разработал методы химио- и лучевой терапии для лечения такого рака.
Однако. То, как именно действуют препараты в реальности и какие побочные эффекты вызывают, для самого создателя наверняка остается загадкой.
В любом случае, дело не в химиотерапии.
Ответ был ясен.
Аутоиммунный энцефалит.
Он может вызывать самые разные симптомы, включая нейропсихиатрические проявления и судороги.
Как в случае с этим пациентом.
Мышечная слабость, изменение личности, депрессия, тревога, спутанность сознания, судороги, атаксия, боль и так далее. Почему это вызывает депрессию и тревогу — тема крайне интересная, но это вопрос будущего.
— Вчера у пациента были судороги, верно?
Не из-за того ли, что вчера начались судороги, вся семья примчалась в больницу?
Думая, что он умирает.
— Были.
Подумав, я понял, что, возможно, те нейронные рецепторы еще не были открыты. Я на мгновение задумался, как лучше это преподнести.
— Это аутоиммунный энцефалит. Болезнь, при которой проявляются как диффузное повреждение мозга, так и поражение верхних и нижних двигательных нейронов.
— Что это такое?
— Аутоиммунное заболевание... как волчанка.
— Волчаночный энцефалит?
— Это значит, что присутствуют аутоантитела.
Профессор Каплан слегка прищурился.
Типичный взгляд человека, который не верит. В глазах читалось: «Что за чушь ты несешь?»
На самом деле, его можно понять.
В 1970-х годах концепции аутоиммунного энцефалита еще не существовало, и, что важнее, сам принцип аутоиммунитета был мало изучен.
— Вы хотите сказать, что у пациента болезнь, механизм которой неясен, и о которой никто не знает?
— Э-э, да.
— Слишком сложная гипотеза. Попробуй объяснить подробнее.
Я задумался над ответом.
Замечание справедливое, но в данном случае оно полезно. Благодаря этой сложной гипотезе можно сделать вывод и предложить метод лечения.
А именно...

Комментарии

Загрузка...