Глава 82

Глава 56. Доктор Чжан, вы очень хороши— Младший брат, я в тебя верю! Порви их всех! — Чэнь Шиши, чьи глаза горели азартом, воинственно потрясла сжатым кулачком в воздухе, словно болельщица на ринге. Но, случайно поймав на себе холодный, отрезвляющий взгляд профессора Чжу, она мгновенно стушевалась и трусливо спрятала руки за спину.— Я, это... я мысленно с тобой, братик, а вот физически... хи-хи... я, пожалуй, постою в сторонке, — пропищала она, пытаясь слиться со стеной.Чжан Тяньян, напротив, был спокоен как скала. В нем не было ни капли страха или неуверенности. Он плавно опустился в освобожденное профессором Чжу кресло, положил руки на клавиатуру и начал поочередно выводить на большой экран результаты анализов, словно дирижер, открывающий партитуру перед оркестром.— Начнем с базовых вводных, — его голос звучал глубоко, уверенно и профессионально, заполняя притихшую ординаторскую. — Пациент экстремально молод, ему всего двадцать семь лет. Столь раннее развитие выраженной спленомегалии — явление нетипичное и требует широкого спектра дифференциальной диагностики, чтобы не пропустить фатальную патологию.Он кликнул мышкой, открывая первый график.— Безусловно, самой частой причиной увеличения селезенки является цирроз печени. Именно с этой проблемой к нам поступает львиная доля пациентов. Однако, учитывая возраст парня, классический цирроз на фоне хронического алкоголизма выглядит крайне маловероятным. Тем не менее, золотое правило медицины гласит: сомневаешься — исключи. Поэтому в качестве базового скрининга я назначил ему эластометрию печени.Пальцы Тяньяна порхали по клавишам, открывая следующие вкладки.— Далее. Мой диагностический поиск был сфокусирован на трех основных направлениях: гематологические заболевания, тяжелая паразитарная инвазия, а именно шистосомоз, и генетические метаболические нарушения — в первую очередь, гепатолентикулярная дегенерация.Он указал на экран, где светилась таблица с красными цифрами, выходящими за пределы референсных значений.— Если мы говорим о заболеваниях крови, то развернутый клинический анализ уже показал нам умеренную панцитопению — снижение уровня всех трех ростков: лейкоцитов, гемоглобина и тромбоцитов. Особенно настораживает падение гемоглобина. Это прямой сигнал о том, что костный мозг может работать неправильно, что характерно для серьезных патологий кроветворной системы. С другой стороны, мы не можем исключать и гиперспленизм, когда патологически разросшаяся селезенка сама начинает неадекватно разрушать клетки крови.Чжан Тяньян на секунду задумался, а затем, повернув голову к профессору Чжу, твердо произнес:— Чтобы расставить все точки над «i», сегодня я планирую провести ему стернальную пункцию костного мозга. Нам нужно точно знать, что происходит на клеточном уровне.Дождавшись легкого, едва заметного одобрительного кивка от профессора, он вернулся к монитору и продолжил свой безупречный доклад.— Что касается биохимии: печеночные пробы, такие как АЛТ и АСТ, слегка повышены, но цифры не критичные. Это лишь подтверждает мою изначальную гипотезу о том, что спленомегалия у этого юноши спровоцирована не типичным алкогольным, жировым или вирусным гепатитом, как у остальных пациентов нашего отделения.Он вывел на экран следующую строку анализов.— Теперь перейдем к специфическим тестам. Определение уровня церулоплазмина было назначено исключительно для скрининга на гепатолентикулярную дегенерацию. Это наследственное заболевание, при котором нарушается обмен меди, и оно манифестирует именно в молодом возрасте, приводя к тяжелейшим поражениям печени и ЦНС. Я тщательно собрал семейный анамнез — по словам пациента, в роду никто подобным не страдал. Однако мы все знаем цену словам пациентов. Доверять можно только объективным данным. Текущий уровень церулоплазмина не выходит за рамки нормы, но для окончательного исключения этого диагноза я обязан дождаться результатов суточного анализа мочи на медь и заключения офтальмолога о наличии или отсутствии колец Кайзера-Флейшера.Большая часть «лишних» исследований была блестяще обоснована. Профессор Чжу, молча слушая эту лекцию, лишь удовлетворенно кивала головой. Она ни разу не перебила его, не вставила ни единой ремарки.Тем временем старший брат Шэ, стоявший в сторонке, чувствовал, как земля уходит у него из-под ног. Сердце в его груди билось как сумасшедшее, отбивая панический ритм.«Наверное... возможно... я всё-таки облажался?» — сверлила его мысль. — «Но он же всего лишь жалкий интерн! Откуда в его голове столько структурированных знаний?!»Отчаянно цепляясь за последнюю надежду, Шэ мысленно взмолился: «Спокойно. Самые дорогие и сложные обследования он еще не объяснил. Посмотрим, как он выкрутится с контрастной томографией!»Но Чжан Тяньян, словно прочитав его мысли, уже навел курсор на нужную строчку в листе назначений.— Анализ крови на антитела к шистосомам — критически важный маркер, — голос интерна стал еще более жестким. — Пациент родом из города Исин, а это общеизвестный эндемичный очаг по шистосомозу. В анамнезе есть контакт с открытыми водоемами в детстве. Шистосомоз идеально укладывается в текущую клиническую картину и может давать именно такую спленомегалию.Он обвел кружком название клиники на бланке.— К сожалению, наша больничная лаборатория не обладает необходимыми реактивами для проведения этого специфического теста, поэтому кровь пришлось отправить курьером в независимую лабораторию Цзиньюй. Время ожидания может затянуться. Именно поэтому, в качестве дублирующего и более точного диагностического метода, я назначил ему КТ органов брюшной полости с внутривенным контрастированием.Чжан Тяньян обвел взглядом присутствующих, и его глаза блеснули профессиональным азартом.— Если на томограммах мы увидим специфические фиброзные изменения паренхимы печени, напоминающие «географическую карту» или чешую черепахи, мы сможем с вероятностью в девяносто девять процентов поставить диагноз «шистосомоз» даже до прихода анализов из сторонней лаборатории.Последнее назначение было оправдано. Защита была абсолютной, железобетонной, не оставляющей ни единой лазейки для критики. Чжан Тяньян закончил свой рапорт и, отодвинувшись от стола, спокойно посмотрел на профессора Чжу.Профессор не произнесла ни слова. Она медленно повернула голову и вперила ледяной взгляд в старшего брата Шэ.— Ну что, доктор Шэ? У вас остались еще какие-то вопросы, или, может быть, ценные замечания по поводу избыточности обследований?— Я... э-э... я... больше не имею вопросов, — пролепетал Шэ, чувствуя, как его лицо заливает краска стыда.Как бы сильно его эго ни сопротивлялось, факты были налицо. Логика интерна была безупречна, знания — энциклопедическими, а каждое действие — хирургически точным. Шэ пришлось признать свое полное, сокрушительное поражение и склонить голову.— Простите меня...— И кому, позвольте узнать, адресованы ваши извинения? — лицо профессора Чжу, которое только начало смягчаться во время блестящего доклада Тяньяна, вновь мгновенно почернело. От ее тона по спине Шэ пробежала стая ледяных мурашек.— Младший брат Чжан, прошу прощения! Я был неправ! — Шэ почти поклонился, не смея поднять глаз.Только после этого публичного покаяния профессор Чжу слегка расслабилась. Она величественно опустилась в освобожденное Чжан Тяньяном кресло, всем своим видом показывая, что инцидент исчерпан, и перешла к рутинной части работы — официальному электронному обходу пациентов в базе данных.

Глава 56. Доктор Чжан, вы очень хороши

— Младший брат, я в тебя верю! Порви их всех! — Чэнь Шиши, чьи глаза горели азартом, воинственно потрясла сжатым кулачком в воздухе, словно болельщица на ринге. Но, случайно поймав на себе холодный, отрезвляющий взгляд профессора Чжу, она мгновенно стушевалась и трусливо спрятала руки за спину.

— Я, это... я мысленно с тобой, братик, а вот физически... хи-хи... я, пожалуй, постою в сторонке, — пропищала она, пытаясь слиться со стеной.

Чжан Тяньян, напротив, был спокоен как скала. В нем не было ни капли страха или неуверенности. Он плавно опустился в освобожденное профессором Чжу кресло, положил руки на клавиатуру и начал поочередно выводить на большой экран результаты анализов, словно дирижер, открывающий партитуру перед оркестром.

— Начнем с базовых вводных, — его голос звучал глубоко, уверенно и профессионально, заполняя притихшую ординаторскую. — Пациент экстремально молод, ему всего двадцать семь лет. Столь раннее развитие выраженной спленомегалии — явление нетипичное и требует широкого спектра дифференциальной диагностики, чтобы не пропустить фатальную патологию.

Он кликнул мышкой, открывая первый график.

— Безусловно, самой частой причиной увеличения селезенки является цирроз печени. Именно с этой проблемой к нам поступает львиная доля пациентов. Однако, учитывая возраст парня, классический цирроз на фоне хронического алкоголизма выглядит крайне маловероятным. Тем не менее, золотое правило медицины гласит: сомневаешься — исключи. Поэтому в качестве базового скрининга я назначил ему эластометрию печени.

Пальцы Тяньяна порхали по клавишам, открывая следующие вкладки.

— Далее. Мой диагностический поиск был сфокусирован на трех основных направлениях: гематологические заболевания, тяжелая паразитарная инвазия, а именно шистосомоз, и генетические метаболические нарушения — в первую очередь, гепатолентикулярная дегенерация.

Он указал на экран, где светилась таблица с красными цифрами, выходящими за пределы референсных значений.

— Если мы говорим о заболеваниях крови, то развернутый клинический анализ уже показал нам умеренную панцитопению — снижение уровня всех трех ростков: лейкоцитов, гемоглобина и тромбоцитов. Особенно настораживает падение гемоглобина. Это прямой сигнал о том, что костный мозг может работать неправильно, что характерно для серьезных патологий кроветворной системы. С другой стороны, мы не можем исключать и гиперспленизм, когда патологически разросшаяся селезенка сама начинает неадекватно разрушать клетки крови.

Чжан Тяньян на секунду задумался, а затем, повернув голову к профессору Чжу, твердо произнес:

— Чтобы расставить все точки над «i», сегодня я планирую провести ему стернальную пункцию костного мозга. Нам нужно точно знать, что происходит на клеточном уровне.

Дождавшись легкого, едва заметного одобрительного кивка от профессора, он вернулся к монитору и продолжил свой безупречный доклад.

— Что касается биохимии: печеночные пробы, такие как АЛТ и АСТ, слегка повышены, но цифры не критичные. Это лишь подтверждает мою изначальную гипотезу о том, что спленомегалия у этого юноши спровоцирована не типичным алкогольным, жировым или вирусным гепатитом, как у остальных пациентов нашего отделения.

Он вывел на экран следующую строку анализов.

— Теперь перейдем к специфическим тестам. Определение уровня церулоплазмина было назначено исключительно для скрининга на гепатолентикулярную дегенерацию. Это наследственное заболевание, при котором нарушается обмен меди, и оно манифестирует именно в молодом возрасте, приводя к тяжелейшим поражениям печени и ЦНС. Я тщательно собрал семейный анамнез — по словам пациента, в роду никто подобным не страдал. Однако мы все знаем цену словам пациентов. Доверять можно только объективным данным. Текущий уровень церулоплазмина не выходит за рамки нормы, но для окончательного исключения этого диагноза я обязан дождаться результатов суточного анализа мочи на медь и заключения офтальмолога о наличии или отсутствии колец Кайзера-Флейшера.

Большая часть «лишних» исследований была блестяще обоснована. Профессор Чжу, молча слушая эту лекцию, лишь удовлетворенно кивала головой. Она ни разу не перебила его, не вставила ни единой ремарки.

Тем временем старший брат Шэ, стоявший в сторонке, чувствовал, как земля уходит у него из-под ног. Сердце в его груди билось как сумасшедшее, отбивая панический ритм.

«Наверное... возможно... я всё-таки облажался?» — сверлила его мысль. — «Но он же всего лишь жалкий интерн! Откуда в его голове столько структурированных знаний?!»

Отчаянно цепляясь за последнюю надежду, Шэ мысленно взмолился: «Спокойно. Самые дорогие и сложные обследования он еще не объяснил. Посмотрим, как он выкрутится с контрастной томографией!»

Но Чжан Тяньян, словно прочитав его мысли, уже навел курсор на нужную строчку в листе назначений.

— Анализ крови на антитела к шистосомам — критически важный маркер, — голос интерна стал еще более жестким. — Пациент родом из города Исин, а это общеизвестный эндемичный очаг по шистосомозу. В анамнезе есть контакт с открытыми водоемами в детстве. Шистосомоз идеально укладывается в текущую клиническую картину и может давать именно такую спленомегалию.

Он обвел кружком название клиники на бланке.

— К сожалению, наша больничная лаборатория не обладает необходимыми реактивами для проведения этого специфического теста, поэтому кровь пришлось отправить курьером в независимую лабораторию Цзиньюй. Время ожидания может затянуться. Именно поэтому, в качестве дублирующего и более точного диагностического метода, я назначил ему КТ органов брюшной полости с внутривенным контрастированием.

Чжан Тяньян обвел взглядом присутствующих, и его глаза блеснули профессиональным азартом.

— Если на томограммах мы увидим специфические фиброзные изменения паренхимы печени, напоминающие «географическую карту» или чешую черепахи, мы сможем с вероятностью в девяносто девять процентов поставить диагноз «шистосомоз» даже до прихода анализов из сторонней лаборатории.

Последнее назначение было оправдано. Защита была абсолютной, железобетонной, не оставляющей ни единой лазейки для критики. Чжан Тяньян закончил свой рапорт и, отодвинувшись от стола, спокойно посмотрел на профессора Чжу.

Профессор не произнесла ни слова. Она медленно повернула голову и вперила ледяной взгляд в старшего брата Шэ.

— Ну что, доктор Шэ? У вас остались еще какие-то вопросы, или, может быть, ценные замечания по поводу избыточности обследований?

— Я... э-э... я... больше не имею вопросов, — пролепетал Шэ, чувствуя, как его лицо заливает краска стыда.

Как бы сильно его эго ни сопротивлялось, факты были налицо. Логика интерна была безупречна, знания — энциклопедическими, а каждое действие — хирургически точным. Шэ пришлось признать свое полное, сокрушительное поражение и склонить голову.

— Простите меня...

— И кому, позвольте узнать, адресованы ваши извинения? — лицо профессора Чжу, которое только начало смягчаться во время блестящего доклада Тяньяна, вновь мгновенно почернело. От ее тона по спине Шэ пробежала стая ледяных мурашек.

— Младший брат Чжан, прошу прощения! Я был неправ! — Шэ почти поклонился, не смея поднять глаз.

Только после этого публичного покаяния профессор Чжу слегка расслабилась. Она величественно опустилась в освобожденное Чжан Тяньяном кресло, всем своим видом показывая, что инцидент исчерпан, и перешла к рутинной части работы — официальному электронному обходу пациентов в базе данных.