Глава 15

Глава 15. Вы хоть знаете, как сильно я стараюсь!Утро среды в отделении нефрологии началось по заведённому порядку — с ежедневного компьютерного обхода. Воздух в ординаторской, пропитанный едва уловимым ароматом хлорки и крепкого кофе, казался наэлектризованным от грядущей интеллектуальной встряски.Профессор Лю, воплощение академической строгости, восседал перед монитором с той непоколебимой монументальностью, которая была присуща только врачам старой закалки. Его спина была идеально прямой, а взгляд, пронзительный и острый, словно скальпель, впивался в строчки электронных медкарт. За ним, словно свита за королём, теснилась толпа «белых халатов». Молодые врачи и интерны едва касались края стульев, вытягивая шеи и щурясь, в отчаянной попытке разобрать мелкий шрифт на экране.Чжан Тяньян сидел в самом дальнем углу комнаты, вдали от этой суеты, но внезапно осознал нечто необычное.Пассивный эффект: Проницательность +1Странное, но приятное ощущение ясности разлилось по его глазам. Раньше мелкие иероглифы на мониторе с такого расстояния сливались бы в невнятные серые пятна, но теперь каждое слово, каждая цифра лабораторных анализов проступали перед ним чётко, словно выгравированные на граните.«Если бы я обладал такой зоркостью в выпускном классе, — пронеслось у него в голове, — мой балл на экзаменах точно был бы выше на пару-тройку единиц».— Хорошо, следующий. Сороковая койка, — голос профессора Лю, сухой и властный, мгновенно вырвал Чжан Тяньяна из плена раздумий.— По сороковой койке ничего критического, — Чжан Тяньян раскрыл свой небольшой блокнот, исписанный мелким, но аккуратным почерком. — Жизненные показатели стабильны. Снимки грудной клетки и ЭКГ без выраженных патологий, остальные результаты анализов пока в работе.Такие блокноты были у каждого врача — своеобразные «библии обхода». В них заносились цифры давления, уровни креатинина, важные указания наставников. Без этой книжки врач чувствовал себя в коридорах больницы нагим и беспомощным.Взгляд Чжан Тяньяна замер на жирном кружке, обведённом красной ручкой. Он поднял голову и обратился к профессору:— Этому пациенту на завтра нужно забронировать время в зале диализа на нижнем этаже. Профессор, для этого потребуется ваше содействие в контакте с отделением.— Когда был последний сеанс? — спросил Лю.Под опекой профессора находилось слишком много людей — и в стационаре, и в амбулатории. Удержать в памяти мельчайшие детали истории болезни каждого было непосильной задачей даже для его светлой головы. В такие моменты лечащий врач не имел права на ошибку.— Последний диализ был в понедельник вечером, — Чжан Тяньян начал чётко перечислять факты, не заглядывая в записи. — Ранее пациент проходил процедуру регулярно, дважды в неделю. Однако у него наблюдается стойкая артериальная гипертензия...По мере того как интерн излагал клиническую картину, в глазах профессора Лю вспыхнуло узнавание.— Это тот самый, которого привезли по скорой в понедельник на экстренный диализ? — уточнил он.— Именно так.— Дай-ка я взгляну... — Профессор Лю углубился в данные сороковой койки.Минуту в комнате стояла тишина, прерываемая лишь стрёкотом кулера в системном блоке. Внезапно Лю резко обернулся. Прямо между ним и Чжан Тяньяном оказался старший брат Ван. В мгновение ока воротник его рубашки под белым халатом пропитался холодным потом.— Как ты считаешь, — Лю смотрел прямо, но вопрос явно предназначался не Вану, — как нам следует скорректировать лечение и дозировку препаратов для этого больного?Старший брат Ван тихонько выдохнул, почувствовав, что гроза прошла мимо. Его стул начал медленно, по сантиметру, дрейфовать в сторону, подальше от линии огня... Его задница вместе с сиденьем дюйм за дюймом удалялась из поля зрения профессора.Однако Лю, не поворачивая головы, рявкнул:— И куда это ты собрался? Сиди смирно!На лице Вана тут же расплылась заискивающая, почти медовая улыбка.— Ну что вы, профессор... Я просто... хотел освободить место для младшего брата. Вы же ему вопрос задали, я не хотел мешать гению мысли!— Болтовни много, а толку чуть, — Лю смерил его взглядом, полным неприкрытого разочарования. — Ты лучше подумай, почему я тебя об этом не спрашиваю?«Почему не спрашиваете... Да потому что я бестолочь в ваших глазах...» — Ван буквально съёжился на своём стуле, чувствуя себя меньше насекомого. Ему хотелось провалиться сквозь землю.«Я так старался не отсвечивать, так усердно сливался со стеной, и всё равно меня не оставили в покое! — кричало всё внутри него. — Вы хоть знаете, сколько сил я трачу на то, чтобы быть незаметным?! Хнык...»Чжан Тяньян, невольно ставший «образцовым ребёнком», на которого теперь равняли всех остальных, лишь сочувственно посмотрел на коллегу. «Друг, ну и достаётся же тебе...» — подумал он.Оставив шутки в стороне, Чжан Тяньян вновь стал серьёзным. Пациент с сороковой койки был его первым «настоящим» подопечным. Он провёл не один час, размышляя над его случаем.— Пациенту тридцать шесть лет, мужчина, — начал он, тщательно подбирая слова. — Анамнез включает пять лет регулярного диализа. Артериальное давление стабильно держится на отметках 170-200 на 100-110 миллиметров ртутного столба. Режим диализа — дважды в неделю, низконатриевый, с приростом веса в междиализный период около двух килограммов.Он сделал короткую паузу и продолжил:— На данный момент пациент принимает внушительный коктейль: Адалат — две таблетки в день, Апровель — две таблетки, Нитрендипин — две-три, Теразозин — две, и Беталок — одну или две. Несмотря на это, давление остаётся критически высоким.Профессор Лю одобрительно кивнул:— Хорошее обобщение. Продолжай.За спиной профессора три старшие сестры слушали интерна с неподдельным интересом, и лишь на лице старшего брата Вана застыла сложная гримаса. Только бог знал, сколько раз Лю прерывал его собственные доклады желчными замечаниями! А тут... младший брат говорит уже несколько минут, и профессор не только не перебил его, но и похвалил?«Да, он не аспирант-нефролог, он просто на ротации... Но он же, чёрт возьми, всего лишь интерн! — вопил внутренний голос Вана. — Неужели нынешние интерны стали такими монстрами?»Чжан Тяньян не слышал ментальных стенаний Вана. Он сверялся с логической цепочкой, выстроенной в его блокноте.— Опираясь на принцип унитарности в диагностике, — продолжил Тяньян, — учитывая отсутствие семейного анамнеза и вредных привычек, я полагаю, что гипертензия вызвана поражением функции почек. Это классическая почечная гипертония. Следовательно, корректировку плана лечения нужно начинать именно с этого.Он на мгновение задумался, прежде чем выдать конкретные рекомендации.— Принимая во внимание инцидент в понедельник вечером, я считаю, что двухразовый диализ для него недостаточен. Предлагаю увеличить частоту до трёх раз в неделю, по четыре часа каждый сеанс. Параллельно необходимо мониторить объём циркулирующей крови. Целевой показатель — снижать вес на 0.2-0.3 килограмма за каждую процедуру.Профессор Лю снова кивнул, его взгляд стал тёплым.— Разумное предложение. Учитывая, что завтра четверг, я свяжусь с отделением диализа и изменю его график на режим «вторник-четверг-суббота». Что-то ещё? Говори всё, что думаешь.— Касательно давления, которое не поддаётся медикаментам, — Чжан Тяньян набрал в грудь воздуха. — Я считаю, начинать нужно с диеты. При изучении литературы я наткнулся на данные, что для пациентов с третьей и четвёртой стадиями хронической болезни почек низконатриевая диета может дать значительный терапевтический эффект. В его случае потребление натрия нужно ограничить строго до 2-3 граммов в сутки.— Ты даже литературу изучал? — удовлетворение на лице профессора Лю, казалось, вот-вот выплеснется через край.В следующую секунду он обернулся к застывшим «белым халатам», используя Тяньяна как сокрушительный аргумент.— Посмотрите на своего младшего брата и посмотрите на себя! Я слышал, что последние два дня Сяо Чжан покидал отделение не раньше восьми вечера. И при этом он нашёл время засесть за научные статьи ради точности диагноза! Если кто-то из вас ещё раз посмеет сказать мне, что в клинике слишком много текучки и некогда читать литературу — марш к стене, будете стоять и каяться!Старший брат Ван и старшая сестра Ци синхронно отвели взгляды. В глубине души они ворчали: «Да в клинике действительно завал! Это просто младший брат какой-то ненормальный... Разве можно делать из него эталон для измерения обычных людей?»Лю, усмехнувшись, вернулся к теме.— А что насчёт лекарств? Как бы ты изменил его медикаментозную схему в данной ситуации?— Лекарства... — Чжан Тяньян замялся. — Профессор, я должен и это озвучить? У меня всё же маловато клинического опыта. Может, план медикаментозной терапии составите вы?Глаза Лю округлились.— Сказал говори — значит говори! Чего размазнёй прикинулся? Ну ошибешься, так я поправлю. Врач должен быть смелым, но внимательным. Излагай!Тяньян вздохнул, собираясь с мыслями.— Мои соображения таковы: можно добавить агонисты альфа-рецепторов центрального действия, например, Метилдопу или Клофелин. Также стоит рассмотреть прямые вазодилататоры, такие как Миноксидил, но тут нужно строго следить, не появится ли задержка жидкости или тахикардия. В случае крайней необходимости можно прибегнуть к препаратам нитратной группы.Он замолчал, глядя на наставника с долей ожидания.— Профессор, как вы считаете, такая схема применима?

Глава 15. Вы хоть знаете, как сильно я стараюсь!

Утро среды в отделении нефрологии началось по заведённому порядку — с ежедневного компьютерного обхода. Воздух в ординаторской, пропитанный едва уловимым ароматом хлорки и крепкого кофе, казался наэлектризованным от грядущей интеллектуальной встряски.

Профессор Лю, воплощение академической строгости, восседал перед монитором с той непоколебимой монументальностью, которая была присуща только врачам старой закалки. Его спина была идеально прямой, а взгляд, пронзительный и острый, словно скальпель, впивался в строчки электронных медкарт. За ним, словно свита за королём, теснилась толпа «белых халатов». Молодые врачи и интерны едва касались края стульев, вытягивая шеи и щурясь, в отчаянной попытке разобрать мелкий шрифт на экране.

Чжан Тяньян сидел в самом дальнем углу комнаты, вдали от этой суеты, но внезапно осознал нечто необычное.

Пассивный эффект: Проницательность +1

Странное, но приятное ощущение ясности разлилось по его глазам. Раньше мелкие иероглифы на мониторе с такого расстояния сливались бы в невнятные серые пятна, но теперь каждое слово, каждая цифра лабораторных анализов проступали перед ним чётко, словно выгравированные на граните.

«Если бы я обладал такой зоркостью в выпускном классе, — пронеслось у него в голове, — мой балл на экзаменах точно был бы выше на пару-тройку единиц».

— Хорошо, следующий. Сороковая койка, — голос профессора Лю, сухой и властный, мгновенно вырвал Чжан Тяньяна из плена раздумий.

— По сороковой койке ничего критического, — Чжан Тяньян раскрыл свой небольшой блокнот, исписанный мелким, но аккуратным почерком. — Жизненные показатели стабильны. Снимки грудной клетки и ЭКГ без выраженных патологий, остальные результаты анализов пока в работе.

Такие блокноты были у каждого врача — своеобразные «библии обхода». В них заносились цифры давления, уровни креатинина, важные указания наставников. Без этой книжки врач чувствовал себя в коридорах больницы нагим и беспомощным.

Взгляд Чжан Тяньяна замер на жирном кружке, обведённом красной ручкой. Он поднял голову и обратился к профессору:

— Этому пациенту на завтра нужно забронировать время в зале диализа на нижнем этаже. Профессор, для этого потребуется ваше содействие в контакте с отделением.

— Когда был последний сеанс? — спросил Лю.

Под опекой профессора находилось слишком много людей — и в стационаре, и в амбулатории. Удержать в памяти мельчайшие детали истории болезни каждого было непосильной задачей даже для его светлой головы. В такие моменты лечащий врач не имел права на ошибку.

— Последний диализ был в понедельник вечером, — Чжан Тяньян начал чётко перечислять факты, не заглядывая в записи. — Ранее пациент проходил процедуру регулярно, дважды в неделю. Однако у него наблюдается стойкая артериальная гипертензия...

По мере того как интерн излагал клиническую картину, в глазах профессора Лю вспыхнуло узнавание.

— Это тот самый, которого привезли по скорой в понедельник на экстренный диализ? — уточнил он.

— Именно так.

— Дай-ка я взгляну... — Профессор Лю углубился в данные сороковой койки.

Минуту в комнате стояла тишина, прерываемая лишь стрёкотом кулера в системном блоке. Внезапно Лю резко обернулся. Прямо между ним и Чжан Тяньяном оказался старший брат Ван. В мгновение ока воротник его рубашки под белым халатом пропитался холодным потом.

— Как ты считаешь, — Лю смотрел прямо, но вопрос явно предназначался не Вану, — как нам следует скорректировать лечение и дозировку препаратов для этого больного?

Старший брат Ван тихонько выдохнул, почувствовав, что гроза прошла мимо. Его стул начал медленно, по сантиметру, дрейфовать в сторону, подальше от линии огня... Его задница вместе с сиденьем дюйм за дюймом удалялась из поля зрения профессора.

Однако Лю, не поворачивая головы, рявкнул:

— И куда это ты собрался? Сиди смирно!

На лице Вана тут же расплылась заискивающая, почти медовая улыбка.

— Ну что вы, профессор... Я просто... хотел освободить место для младшего брата. Вы же ему вопрос задали, я не хотел мешать гению мысли!

— Болтовни много, а толку чуть, — Лю смерил его взглядом, полным неприкрытого разочарования. — Ты лучше подумай, почему я тебя об этом не спрашиваю?

«Почему не спрашиваете... Да потому что я бестолочь в ваших глазах...» — Ван буквально съёжился на своём стуле, чувствуя себя меньше насекомого. Ему хотелось провалиться сквозь землю.

«Я так старался не отсвечивать, так усердно сливался со стеной, и всё равно меня не оставили в покое! — кричало всё внутри него. — Вы хоть знаете, сколько сил я трачу на то, чтобы быть незаметным?! Хнык...»

Чжан Тяньян, невольно ставший «образцовым ребёнком», на которого теперь равняли всех остальных, лишь сочувственно посмотрел на коллегу. «Друг, ну и достаётся же тебе...» — подумал он.

Оставив шутки в стороне, Чжан Тяньян вновь стал серьёзным. Пациент с сороковой койки был его первым «настоящим» подопечным. Он провёл не один час, размышляя над его случаем.

— Пациенту тридцать шесть лет, мужчина, — начал он, тщательно подбирая слова. — Анамнез включает пять лет регулярного диализа. Артериальное давление стабильно держится на отметках 170-200 на 100-110 миллиметров ртутного столба. Режим диализа — дважды в неделю, низконатриевый, с приростом веса в междиализный период около двух килограммов.

Он сделал короткую паузу и продолжил:

— На данный момент пациент принимает внушительный коктейль: Адалат — две таблетки в день, Апровель — две таблетки, Нитрендипин — две-три, Теразозин — две, и Беталок — одну или две. Несмотря на это, давление остаётся критически высоким.

Профессор Лю одобрительно кивнул:

— Хорошее обобщение. Продолжай.

За спиной профессора три старшие сестры слушали интерна с неподдельным интересом, и лишь на лице старшего брата Вана застыла сложная гримаса. Только бог знал, сколько раз Лю прерывал его собственные доклады желчными замечаниями! А тут... младший брат говорит уже несколько минут, и профессор не только не перебил его, но и похвалил?

«Да, он не аспирант-нефролог, он просто на ротации... Но он же, чёрт возьми, всего лишь интерн! — вопил внутренний голос Вана. — Неужели нынешние интерны стали такими монстрами?»

Чжан Тяньян не слышал ментальных стенаний Вана. Он сверялся с логической цепочкой, выстроенной в его блокноте.

— Опираясь на принцип унитарности в диагностике, — продолжил Тяньян, — учитывая отсутствие семейного анамнеза и вредных привычек, я полагаю, что гипертензия вызвана поражением функции почек. Это классическая почечная гипертония. Следовательно, корректировку плана лечения нужно начинать именно с этого.

Он на мгновение задумался, прежде чем выдать конкретные рекомендации.

— Принимая во внимание инцидент в понедельник вечером, я считаю, что двухразовый диализ для него недостаточен. Предлагаю увеличить частоту до трёх раз в неделю, по четыре часа каждый сеанс. Параллельно необходимо мониторить объём циркулирующей крови. Целевой показатель — снижать вес на 0.2-0.3 килограмма за каждую процедуру.

Профессор Лю снова кивнул, его взгляд стал тёплым.

— Разумное предложение. Учитывая, что завтра четверг, я свяжусь с отделением диализа и изменю его график на режим «вторник-четверг-суббота». Что-то ещё? Говори всё, что думаешь.

— Касательно давления, которое не поддаётся медикаментам, — Чжан Тяньян набрал в грудь воздуха. — Я считаю, начинать нужно с диеты. При изучении литературы я наткнулся на данные, что для пациентов с третьей и четвёртой стадиями хронической болезни почек низконатриевая диета может дать значительный терапевтический эффект. В его случае потребление натрия нужно ограничить строго до 2-3 граммов в сутки.

— Ты даже литературу изучал? — удовлетворение на лице профессора Лю, казалось, вот-вот выплеснется через край.

В следующую секунду он обернулся к застывшим «белым халатам», используя Тяньяна как сокрушительный аргумент.

— Посмотрите на своего младшего брата и посмотрите на себя! Я слышал, что последние два дня Сяо Чжан покидал отделение не раньше восьми вечера. И при этом он нашёл время засесть за научные статьи ради точности диагноза! Если кто-то из вас ещё раз посмеет сказать мне, что в клинике слишком много текучки и некогда читать литературу — марш к стене, будете стоять и каяться!

Старший брат Ван и старшая сестра Ци синхронно отвели взгляды. В глубине души они ворчали: «Да в клинике действительно завал! Это просто младший брат какой-то ненормальный... Разве можно делать из него эталон для измерения обычных людей?»

Лю, усмехнувшись, вернулся к теме.

— А что насчёт лекарств? Как бы ты изменил его медикаментозную схему в данной ситуации?

— Лекарства... — Чжан Тяньян замялся. — Профессор, я должен и это озвучить? У меня всё же маловато клинического опыта. Может, план медикаментозной терапии составите вы?

Глаза Лю округлились.

— Сказал говори — значит говори! Чего размазнёй прикинулся? Ну ошибешься, так я поправлю. Врач должен быть смелым, но внимательным. Излагай!

Тяньян вздохнул, собираясь с мыслями.

— Мои соображения таковы: можно добавить агонисты альфа-рецепторов центрального действия, например, Метилдопу или Клофелин. Также стоит рассмотреть прямые вазодилататоры, такие как Миноксидил, но тут нужно строго следить, не появится ли задержка жидкости или тахикардия. В случае крайней необходимости можно прибегнуть к препаратам нитратной группы.

Он замолчал, глядя на наставника с долей ожидания.

— Профессор, как вы считаете, такая схема применима?