«Вот она, моя жизнь...»
И что с того, что меня называют гениальным резидентом?
Жить легче от этого не стало.
Смирившись, я снова накинул халат и вышел из дежурной комнаты.
Топ-топ-топ!
— Доктор, быстрее!
Отделение экстренной помощи уже гудело: медсёстры и врачи носились туда-сюда.
Я быстро направился к центру суматохи.
— Судороги?
— Да, похоже на генерализованный тонико-клонический судорожный приступ...
Тело пациента то напрягалось целиком, то начинало мелко дрожать. У губ уже выступила белая пена.
Я повернулся к монитору.
[ РР - ]
«Частота дыхания не определяется».
Если дыхательных движений нет, значит пациент сам не дышит.
При генерализованном приступе такое часто бывает: мышцы, необходимые для дыхания, включая диафрагму, застывают в тоническом спазме.
Бр-р-р-р.
Приступ продолжался.
Я быстро посмотрел остальные показатели.
Давление и пульс сейчас не главное.
При таком приступе они и без того, скорее всего, улетели вверх. Важнее понять, дышит ли человек.
[ 85% ]
Сатурация 85.
Не дышит — закономерно.
Очевидная гипоксемия.
Нормальная сатурация — от 95%, а у большинства здоровых людей она вообще держится около 98–99.
«К мозгу практически не идёт кислород...»
Юн Тхэхён торопливо начал отдавать распоряжения.
— Эм... кислород сто процентов через маску с резервуаром, пятнадцать литров в минуту...
Пока он колебался, я подошёл ближе и закончил за него.
— Не маска. Вентилируйте амбу. Дыхания ведь нет.
— А, да!
На лице Юн Тхэхёна мелькнуло облегчение.
— И ативан два миллиграмма внутривенно болюсом.
Ативан.
Действующее вещество — лоразепам.
Бензодиазепиновый противосудорожный и седативный препарат.
Он усиливает тормозные механизмы мозга и часто применяется и при остром психозе с риском агрессии или самоповреждения, и при судорожных приступах вроде этого.
Начинает действовать быстро, поэтому удобен и при остром возбуждении, и когда нужно как можно быстрее оборвать непрекращающийся приступ.
«Раз уж заговорили об ативане, вспоминается тот пациент...»
С анти-NMDA-рецепторным энцефалитом.
Кажется, это было на втором году.
«Но сейчас не время вспоминать».
Лоразепам нужен, чтобы остановить судороги, но у него есть очень опасная обратная сторона.
Он способен настолько сильно угнетать мозг, что подавит и дыхательный центр, запускающий самостоятельное дыхание.
Поэтому кислородный мониторинг обязателен.
— Тхэхён.
— Да, доктор!
Он ответил с напряжённым лицом.
— SpO2 мониторь непрерывно. Может развиться апноэ, или гипоксия. На всякий случай держи рядом набор для интубации, чтобы можно было сразу зайти в дыхательные пути.
— Да, понял!
Мы продолжали следить за дыханием, не ослабляя внимания.
— Приступ прекратился!
Лишь когда сатурация с трудом поднялась до 92%, я наконец смог выдохнуть.
Один опасный рубеж пройден.
Только теперь пришла мысль нормально разобраться в анамнезе.
Я направился к станции, чтобы открыть карту.
— Тхэхён.
— Да.
Я напомнил важный момент из разговора со скорой при согласовании приёма.
— У пациента были галлюцинации и риск самоповреждения, да? Органику исключили и психиатра уже позвали?
За тот час, пока я спал, органические причины вполне можно было успеть исключить, психиатрический дежурный мог спуститься, осмотреть пациента и уже оформить его в отделение.
Раз он всё ещё не поднят, значит, наверное, органику продолжали исключать и ждали психиатра?
Конечно, после генерализованного тонико-клонического приступа вероятность чисто психиатрической причины резко падает, но раз консультацию уже запросили, психиатр хотя бы должен официально сказать: «Не наше».
«Только не говорите, что за час никто из психиатрии так и не спустился».
Я понимаю.
На отделении может быть завал.
Но это пациент ER, у которого уже был тяжёлый приступ. Неужели за час нельзя было посмотреть?
Юн Тхэхён поспешно замахал обеими руками.
— Нет-нет! Всё не так. Психиатр уже приходил.
— А, уже?
Так бы сразу и сказал.
А я уже успел зря разозлиться.
— Тогда где их заключение... Сейчас...
Я подвигал мышью и открыл вкладку консультаций в электронной медицинской карте.
Кому: ЕМ
От: НП
Вот оно.
Психиатрия — экстренной медицине.
«С этими To и From даже похоже на романтическое письмо».
С такой бессмысленной мыслью я открыл запись.
Заключение психиатров было оформлено по стандартной схеме SOAP.
В таком случае достаточно смотреть самое главное.
A и P.
● Оценка: 1) Делирий, вызванный приемом психоактивных веществ (без антихолинергической токсичности при лечении простудой) 2) Без психотических расстройств, вызванных приемом психоактивных веществ
Первым вариантом психиатрия подозревала острый делирий из-за воздействия внешнего вещества на мозг.
Судя по всему, прежде всего думали об антихолинергической токсичности компонентов лекарств от простуды, которые пациент мог принять в избытке.
Второй диагноз для дифференцировки — лекарственно-индуцированное психотическое расстройство.
Я прокрутил ниже, к плану дальнейшей диагностики и лечения.
● Plan : Anticholinergic delirium, вероятно, является основной причиной психотических проявлений. V/S нестабильны (тахикардия, гипервентиляция, гипертермия), присутствуют явные органические признаки, поэтому до психиатрического вмешательства — мониторинг V/S и гидратация под ведением EM/IM...
Если совсем просто:
«Да это не наша психиатрия! Органика. Разбирайтесь вместе с терапевтами!»
Вот примерно что они сказали.
— Психиатрия от пациента отказалась как от органики?
— Да.
— Анализы?
— Уже должны быть.
Я щёлкнул мышью и открыл лабораторию.
— Что именно отправляли?
Юн Тхэхён на секунду поднял взгляд вверх, вспоминая, а потом перечислил.
— общий анализ крови, электролиты и стандартные исследования. Токсикологический скрининг, газы артериальной крови и анализ на парацетамол.
— На ацетаминофен?
Из-за истории с лекарствами от простуды решили проверить и его?
— Да.
— Анамнез?
Он снова на секунду задумался, потом заговорил.
— Три дня симптомы инфекции верхних дыхательных путей, принимал лекарства из местной клиники. Два дня плохой аппетит, вчера была рвота. Кажется, ещё боль в животе. Психотические симптомы появились примерно за шесть часов до поступления.
— Хорошо. А теперь собери всё вместе. Что думаешь?
Я спросил специально.
На втором году уже пора иметь собственную версию по такому пациенту.
— Думаю, могли наложиться печёночная токсичность из-за передозировки ацетаминофена и обезвоживание из-за острого гастроэнтерита.
— Почему?
Юн Тхэхён открыл запись триажа при поступлении.
— У него нашли пустые упаковки от лекарства, плюс рвота и боль в животе. Поэтому подумал об этом.
— То есть подозреваешь острую печёночную недостаточность?
Передозировка ацетаминофена может привести к острой печёночной недостаточности. Когда печень теряет детоксикационную функцию, аммиак поднимается к мозгу и развивается печёночная энцефалопатия.
Галлюцинации и спутанная речь тоже могут быть проявлением печёночной энцефалопатии, так что картина действительно похожа.
— Но анализы немного странные.
Анализы?
Точно.
Я лёг спать час назад, значит, к этому моменту стандартная лаборатория и большая часть остального уже должны быть готовы.
Я открыл результаты.
— ...А?
[АСТ 25 Ед/л]
[ВСЕ 30 ЕД/Л]
AST и ALT — основные показатели повреждения печени.
Оба в норме.
«То есть признаков разрушения или воспаления гепатоцитов вообще нет...»
Результат скрининга на ацетаминофен ещё не пришёл, но версия с отравлением ацетаминофеном уже плохо держалась.
Гипотеза ведь такая: передозировка → печёночная недостаточность → накопление токсичных веществ вроде аммиака → печёночная энцефалопатия.
А один из ключевых промежуточных этапов — печёночная недостаточность — отсутствует.
Даже билирубин, показатель, который часто меняется при проблемах печени и желчных путей, был нормальным.
Но главная странность была не в печени.
Я прокрутил до газов артериальной крови и биохимии, и у меня слегка закружилась голова.
[pH 7.58]
[pCO2 18 мм рт.ст.]
[АМК 2 мг/дл]
pH и pCO2 указывали на дыхательный алкалоз.
И при том, что пациент много рвал и должен был быть обезвожен, мочевина крови — показатель, который при обезвоживании часто растёт, — оставался крайне низким.
Это...
вообще не складывается.
— Тхэхён.
— Да.
— Ты думаешь, что из-за обезвоживания включилась дыхательная компенсация?
— Да.
Но в его вроде бы логичной версии была одна большая проблема, которую медицински никак не объяснить.
«Тогда откуда алкалоз?»
Сейчас pH 7.58.
Явный алкалоз.
При дыхательной компенсации метаболического ацидоза пациент может сильно гипервентилировать, и на очень раннем этапе pH иногда временно уходит вверх, но обычно основная среда всё равно остаётся кислой или близкой к норме.
«Значит, здесь надо думать о первичном дыхательном алкалозе».
— WBC повышены, может, инфекция...
— Всего одиннадцать с половиной тысяч.
Лейкоциты 11 500.
С таким значением подозревать инфекционную энцефалопатию как главную причину немного натянуто.
Значит, сначала...
отдадим специалистам.
— Давай консультацию невролога и инфекциониста. Пусть исключают энцефалит и менингит.
— Хорошо. Тогда неврология и инфекционные болезни.
В итоге я решил передать пациента специалистам по мозгу и инфекциям.
Субфебрилитет и головная боль, галлюцинации, затем генерализованный приступ и нарушение сознания.
По симптомам действительно можно было подумать и о HSV-энцефалите, и о другом энцефалите, включая аутоиммунный.
— Лучше ещё позвони им напрямую.
— Можно?
— Срочно же. В таком случае можно.
***
— Тогда мы его посмотрим.
Сказал Чхве Хёнджин, третий год неврологии.
— Да, пожалуйста. Посмотрите внимательно.
Но даже после прихода неврологов неприятное чувство не исчезло.
«Если это энцефалит, то почему BUN такой низкий? И откуда алкалоз?»
Пора было вызвать Галерею-спасательницу.
Отдельно от консультации неврологии я хотел услышать и мнение этих ребят.
[Галерея дохлых медиков]
[Заголовок: 27-летний мужчина]
[Автор: РабАдскойКореи-1]
[(Фото анализов) (Фото назначений)]
[Что думаете?]
<Комментарии>:
[ЗапустимДиализ: Похоже, основная проблема — severe hyponatremia, тяжёлая гипонатриемия. Где электролиты?]
[└ РабАдскойКореи-1: сори сори]
[└ РабАдскойКореи-1: (фото)]
[└ ЗапустимДиализ: ??? а натрий почему нормальный]
[ПризракКардиологии: Его так рвало, а натрий и электролиты почему нормальные?]
Вот именно.
При рвоте вместе с желудочным содержимым должны теряться и электролиты, но у этого пациента они были подозрительно спокойными.
[КогдаЯБылМолодой: Судя по нестабильным витальным, можно ещё подумать о сепсисе по qSOFA.]
[└ РабАдскойКореи-1: лактат норм]
[ПотомокГиппократа: Живой врач, разве это не антихолинергический делирий? Он ведь принимал лекарства от простуды. Моё мнение кажется вполне разумным!]
[└ РабАдскойКореи-1: отклонено]
[└ ПотомокГиппократа: Как жестоко, живой врач!]
Призраки долго спорили, но явного решения всё не появлялось.
[КогдаЯБылМолодой: Эй, АдскийРаб.]
[└ РабАдскойКореи-1: ага?]
[└ КогдаЯБылМолодой: Можешь ещё раз нормально собрать анамнез? Родственник рядом?]
[└ РабАдскойКореи-1: ага, что спросить]
[└ КогдаЯБылМолодой: На всякий случай — не избегал ли он в последнее время белковой еды.]
«Белок?»
Переносимость белковой пищи плохо укладывалась и в энцефалит, и в другую инфекцию.
На отравление тоже не очень похоже.
Загрузка главы...

Комментарии

Загрузка...