— Ха... За всю жизнь впервые такое вижу.
Профессор Пак Сыну явно был по-настоящему заинтересован редчайшей анатомической вариацией.
— И ещё предсказал это по одной трёхмерной КТ-ангиографии? Ха... Вот уж действительно.
Он посмотрел на меня — резидента на ротации, который по КТ-ангиографии полностью предугадал необычную анатомию, — взглядом почти на грани восхищения.
Потом снова сосредоточился на поле.
— Доктор на ротации? Хан Хёнджэ.
— Да.
Пак Сыну ещё раз тяжело выдохнул.
— Ты понимаешь, насколько это вообще сложно?
— ...Не очень.
Я сказал это честно.
С какой стати мне точно знать уровень сложности предсказания такой вариации по трёхмерной КТ-ангиографии?
Понимаю только, что очень трудно.
— Ха!
Но Пак Сыну, похоже, услышал иначе.
Как будто я сказал: «Это разве сложно?»
Он кивнул.
— Потом объясню, насколько это впечатляюще.
— Да, профессор.
После этого Пак Сыну громко, для всей команды, начал озвучивать план.
— Подтверждена анатомическая вариация: правый A1-сегмент отсутствует в обычном положении.
Он сделал короткую паузу.
— Бифуркация внутренней сонной артерии также расположена аномально низко — непосредственно над отхождением ophthalmic artery. Поэтому...
«Стандартный ход операции придётся менять».
Как объяснял Череповскрыватель, обычно здесь лобную долю немного приподнимают и сверху зрительного нерва находят A1.
Но...
«Этому пациенту ретракция зрительного нерва противопоказана».
Тогда что делать с A1?
Отказаться от него.
— От первичного выделения правого A1 временно отказываемся.
...!
Мы это обсуждали заранее, но когда хирургический план действительно начал отходить от стандартного, в команде заметно выросло напряжение.
Все посмотрели на Пак Сыну.
— Сначала получаем контроль над более безопасным левым A1.
Я кивнул.
Ровно то, что говорил призрак.
Сначала левый A1, потом уже остальное.
«Подробности дослушаю по ходу».
Пак Сыну протянул руку.
— Штыковые щипцы.
Щёлк.
Получив 7,5-дюймовый байонетный пинцет, он начал удалять сгустки субарахноидальной крови.
Ш-ш-ш.
— Тут плотный сгусток...
Я сразу отправил фото.
[РабАдскойКореи-1: (фото)]
[РабАдскойКореи-1: похоже, сейчас отделяет гематому]
[КогдаЯБылМолодой: фу]
[Череповскрыватель: это сгустки в предхиазмальной цистерне.]
«Понятно».
Похоже, момент был относительно спокойный, и Пак Сыну решил снова устроить опрос.
— Вот это пространство.
— Да, профессор.
— Как называется область перед зрительным перекрёстом?
— Prechiasmatic cistern. И, насколько понимаю, именно количество крови здесь во многом объясняет Fisher 3.
Пак Сыну на секунду замолчал.
Потом продолжил убирать остатки сгустков отсосом.
— Значит, директор не зря на тебя глаз положил.
Хмык.
Остальные члены команды выглядели так, будто не поняли контекст.
А я знал всю историю, поэтому стоял спокойно.
Скажи кому, что какой-то резидент нехирургической специальности — один из ключевых людей в экспериментальном проекте директора, многие не поверят.
«И нейрохирургия тоже уже признала».
Класс у призраков всё-таки чудовищный.
Пока я мысленно восхвалял Галерею, Пак Сыну ножницами и диссектором начал обнажать область вокруг левого зрительного нерва.
— Вот здесь... должен быть левый A1.
Ш-ш-ш.
Медиально и сверху от левого зрительного нерва действительно появился A1, идущий по нормальной траектории.
Тот самый сегмент, который справа должен был находиться в зеркальной позиции — но отсутствовал.
— Ножницы Ванны.
— Ванны.
Пак Сыну аккуратно рассёк плотную арахноидальную оболочку вокруг A1.
— Диссекция для proximal control завершена.
Половина страховки готова.
Если аневризма разорвётся, левый A1 можно будет мгновенно временно перекрыть клипом.
Плюс внутричерепное давление уже хорошо снизили.
Почему только половина?
«Правый из-за вариации пока не найден».
Но это уже не катастрофа.
Мы вошли в операцию, заранее зная о возможной аномалии, и нашли именно её.
Теперь можно медленно искать правый A1 через расширившееся после релаксации пространство и подготовить вторую точку proximal control.
Пак Сыну снова перевёл поле вправо.
— Зрительный нерв не трогать.
После прохождения под зрительным нервом правый A1 должен выходить к комплексу передней соединительной артерии.
Если призрак прав.
И ответ...
— Нашёл.
...появился довольно быстро.
— Правый A1 найден.
— Ванны.
— Да.
Пак Сыну осторожно освободил от арахноидальной оболочки дистальную часть аномального правого A1.
Затем открыл комплекс передней соединительной артерии — место, где правый и ранее выделенный левый A1 сходятся в центре мозга, формируя H-образную конфигурацию.
— передние мозговые артерии переходят в сегменты A2 и параллельно поднимаются в межполушарной щели.
Проверив ход обеих передних мозговых артерий, Пак Сыну наконец перешёл к самой аневризме.
— Большая.
— Да, немаленькая.
Подтвердил Хван Сонхун.
В центре комплекса ACom выпячивалась уродливая мешотчатая аневризма диаметром около 7 мм, направленная кпереди и кверху.
Я отправил фото призраку.
[РабАдскойКореи-1: (фото)]
[РабАдскойКореи-1: ну как состояние?]
[Череповскрыватель: выглядит плохо.]
[Череповскрыватель: (фото)]
[Череповскрыватель: Видишь красный кружок? Там место старого разрыва временно закрылось тромбом. Зацепи инструментом — может снова лопнуть.]
«От одного касания?»
То есть разрыв на какое-то время просто прикрылся тромбом.
Я ещё раз почувствовал, насколько опасны операции на мозговых сосудах.
— Выделяем neck. Yasargil scissors.
- Ясаргиль.
Пак Сыну микроножницами начал по чуть-чуть рассекать арахноидальные тяжи вокруг шейки.
Шейку нужно обнажить, потому что именно туда ставят клип.
— Recurrent artery of Heubner отделена, вижу.
Я снова написал вопрос.
«Вот за это и люблю Галерею».
Представьте профессора, которому можно бесконечно задавать вопросы и который никогда не злится.
Прекрасно.
[РабАдскойКореи-1: зачем отдельно проверять возвратную артерию Гейбнера?]
[Череповскрыватель: господи голова]
[ПотомокГиппократа: Мёртвый врач, следует доброжелательно отвечать на вопросы живого!]
[Череповскрыватель: она кровоснабжает базальные ганглии. повредишь — получишь двигательный дефицит.]
«А-а».
То есть её специально идентифицируют, чтобы не зацепить и не оставить пациента с параличом.
[Череповскрыватель: Иногда при воспалительной реакции она может прилипнуть к самой аневризме во время выделения neck.]
Сосуд, который нужно сохранить, приклеился к тому, что нужно клипировать.
Чудовищный риск.
[РабАдскойКореи-1: и что тогда делать;;;]
[Череповскрыватель: успокойся, АдскийРаб, способы есть.]
[Череповскрыватель: находишь тонкую плоскость и микроножницами послойно снимаешь только арахноидальные спайки.]
Хм.
«Ну конечно. Во всём мире только ты можешь говорить о диссекции спаянных мозговых сосудов так, будто чистишь мандарин».
К счастью, в этом случае выраженных спаек не было, и Пак Сыну продолжал спокойно.
— Профессор И.
Он обратился к анестезиологу И Чханхёку.
— Нужна controlled hypotension.
То есть попросил временно снизить давление.
При высоком давлении и быстром кровотоке риск повторного rupture выше.
Снижаем давление — уменьшаем риск.
— Временное отсечение.
Чтобы аневризма не разорвалась во время постоянного клипирования, Пак Сыну решил временно перекрыть оба A1.
Левый клип поставился без проблем.
— Хм... здесь... Окей.
Правый аномальный A1 оказался не в привычной позиции, поэтому его пришлось искать чуть дольше.
— Да, временный клип стоит.
Но благодаря заранее известной анатомии контроль всё равно получили быстро.
Теперь весь приток крови к аневризме был перекрыт.
С этого момента пошёл отсчёт.
Анестезиологи внимательно следили за нейромониторингом.
Если начнётся ишемия — беда.
Работать нужно максимально быстро.
После перекрытия обоих A1 давление внутри аневризмы упало, её поверхность стала мягче.
— Риск rupture минимизирован. Ставим выбранный Yasargil clip. Давайте.
Под максимальным увеличением микроскопа Пак Сыну раскрыл бранши клипа и завёл их глубоко на шейку аневризмы.
Ш-ш-ш.
Щёлк.
Ш-ш-ш.
— Проверил: гипоталамические перфоранты, Heubner, зрительный нерв — ничего не попало в клип.
Он крючком тщательно проверил все края, убеждаясь, что не захватил нужные структуры, и начал отпускать аппликатор.
— Иглу 27G.
Чтобы убедиться, что аневризма полностью исключена из кровотока, Пак Сыну прямо проколол купол иглой.
Пшик.
Бульк.
Вышло лишь небольшое количество застоявшейся крови — артериальная струя не появилась.
— Полное клипирование подтверждено.
Анестезиолог И Чханхёк посмотрел на часы.
— Четыре минуты окклюзии.
— Точно.
Пак Сыну сразу начал снимать временные клипы с обоих A1.
Ш-ш-ш.
Кровоток по основанию мозга восстановился.
— Анестезиология, поднимайте BP обратно до нормы.
— Да.
Теперь нужно проверить, не сместится ли клип и не появится ли повторное кровотечение при нормальном давлении.
...
...
Все молча наблюдали.
Пять минут.
Ничего.
- Нуролон 4-0.
Получив нить, Пак Сыну начал герметично ушивать дуру, чтобы не было утечки ликвора.
— Хм. Идеально.
Дойдя до сухожильного шлема и аккуратно закрыв слои, он покрутил шеей.
Похоже, затекла.
— Всё чисто. Закрываем. Сонхун?
— Да!
— Закроешь?
— Да, я. Нейлон 3-0, пожалуйста.
— Есть.
Пока Хван Сонхун начинал закрытие, Пак Сыну улыбнулся и повернулся ко мне.
— Доктор Хан.
— Да, профессор.
Я сложил руки перед собой и осторожно ответил.
— Ну как ощущения? В первый день ротации спас ещё один мозг.
***
Перевод выполнен командой «Дом Некроманта»

Комментарии

Загрузка...