— Ха... Ну надо же...
На мой ответ О Мансок тяжело вздохнул, будто услышал полную чушь.
— Ладно. Тогда задавай вопросы свободно.
Под этим ответом явно скрывалось: «Всё равно ничего не поймёшь».
И эта предпосылка была верной.
Потому что я в нейрохирургии не понимаю нихрена.
И эта предпосылка была совершенно неверной.
Потому что Череповскрыватель в нейрохирургии понимает до хрена.
— И учти: реальная клиника немного отличается от экзаменационного листа.
Опа.
«Он сейчас специально уколол меня за прошлогодний тест, да?»
Я сделал вид человека, который постиг всю нейрохирургию, и спокойно уставился на проектор.
Несколько профессоров посмотрели на меня с выражением «Что с ним не так?», но я сделал вид, что ничего не замечаю, и сосредоточился на выступающем.
***
— Мужчина, 54 года. За тридцать минут до поступления внезапная громоподобная головная боль и ригидность затылочных мышц. Случай экстренный, поэтому вынесли первым. Одновременно с разбором формируем план операции и сразу идём в операционную.
Хван Сонхун начал доклад спокойным голосом.
— При поступлении 14 баллов по шкале комы Глазго. По клинической оценке SAH — Hunt-Hess 2, Fisher 3. На трёхмерной КТ-ангиографии и цифровой субтракционной ангиографии...
На проекторе появились изображения.
— В правой части комплекса передней соединительной артерии, определяется разорвавшаяся мешотчатая аневризма, максимальным диаметром 7 мм, шейка 3 мм. Dome направлен кпереди и кверху.
Мешотчатая аневризма передней соединительной артерии.
Передняя соединительная артерия — своего рода мостик между сосудами левого и правого полушария спереди. Стенка ослабла и раздулась, как воздушный шар.
Но хуже всего...
«Он сказал — разорвавшаяся».
Шар уже лопнул.
По размеру и направлению купола решают, вскрывать череп и клипировать шейку или идти через бедренную артерию катетером и закрывать аневризму койлами.
А я понятия не имею, какой вариант нужен этому пациенту.
И что?
У меня есть призрак.
Пах.
[РабАдскойКореи-1: (фото) тот пациент. кейс 1]
[Череповскрыватель: они ещё, блядь, не повезли его на экстренную операцию? что делают вообще]
Один профессор поднял руку.
— Да, профессор.
Хван Сонхун заметно напрягся.
Неудивительно: случай тяжёлый.
— Какой хирургический план?
Хван Сонхун быстро переключил слайд.
— Да. При SAH планируем экстренную операцию: правосторонняя птериональная краниотомия, и клипирование шейки аневризмы.
Профессор кивнул и спросил снова:
— Детальнее.
Хван Сонхун глубоко вдохнул.
— После контроля внутричерепного давления дренированием ликвора выполняем микрохирургическую диссекцию сильвиевой щели, с экспозицией внутренней сонной артерии, и зрительного нерва.
Снизить давление и выделить нерв.
Вот это я понял.
Я сразу переписал содержание в Галерею.
«Даже если мы заранее разобрали материалы, во время доклада детали могли поменяться».
На мою заботливую передачу информации призрак...
[Череповскрыватель: эй, блядь, АдскийРаб, можно быть чуть менее старательным? именно в этом ты почему-то идеален]
...был очень благодарен.
— Далее выделяем правый A1-сегмент anterior cerebral artery и для proximal control на случай rupture временно накладываем клип проксимально.
— А само клипирование?
Спросил О Мансок. Хван Сонхун навёл лазер на сосуд.
— После диссекции арахноидальной оболочки вокруг комплекса ACom сохраняем возвратную артерию Гейбнера и гипоталамические перфоранты, после чего выполняем постоянное клипирование шейки аневризмы.
Я перенёс и это.
В этот момент профессор Пак Сыну посмотрел на часы и поднялся.
— Тогда этого пациента надо сразу вести в операционную. Я пойду первым. Случай экстренный...
Все уже собирались кивнуть, когда О Мансок жестом остановил движение.
— Витальные и ICP сейчас ещё держатся. Нужно всё окончательно подтвердить перед тем, как идти, разве нет?
Что он собирается «подтверждать»?
А я тем временем уже передал информацию Череповскрывателю.
[Череповскрыватель: всё, готово]
Что готово?
И орфографию поправь, призрак.
[Череповскрыватель: АдскийРаб. Сделаю из тебя звезду. Повторяй дословно.]
?
«Ну... я в мозгах всё равно плаваю».
Поймав паузу в речи О Мансока, я очень вежливо поднял руку.
— Можно задать вопрос?
О Мансок широко улыбнулся и ответил голосом, который со стороны мог бы показаться даже доброжелательным.
— Конечно. Для врача на ротации, которому нужно уметь видеть острые состояния, вопросы естественны.
— А отвечать...
О Мансок кивком указал вперёд.
— Пусть отвечает резидент.
Я кивнул.
— Спасибо.
И начал откровенно списывать с окна в воздухе.
Стану лучшей машиной копировать-вставить.
— Можно показать исходные данные 3D rotational angiography в bone window, совместив с coronal и axial view?
Хван Сонхун неловко опустил голову.
— Доктор... Мы собрали презентацию в основном из заранее сохранённых кадров. КТ у нас есть в разных окнах, а исходные данные ангиографии сейчас сразу вывести... Подождите, я поищу.
В комнате послышались вздохи.
— Эх...
— Надо же готовиться нормально...
Хван Сонхун бросил на Юн Хису взгляд. Наверное, мне не показалось.
— Тогда пока спрошу по тем слайдам, что уже есть. В трёхмерном отношении где располагается bifurcation внутренней сонной артерии относительно anterior clinoid process, переднего наклонённого отростка?
— Это...
Я не дал ему закончить и перешёл ко второму вопросу.
Простите, доктор-резидент.
Я сейчас давлю вас, чтобы добраться до профессора.
Поймите правильно.
— Соответствует ли ход правого A1-сегмента обычной анатомии по отношению к зрительному перекрёсту, и правому зрительному нерву?
Иными словами.
То, что вы знаете из учебника, совпадает с анатомией конкретно этого пациента?
Поскольку ответ можно было получить, просто посмотрев изображения, несколько профессоров заметно расслабились.
Будто ждали тигра, а оказался котёнок.
О Мансок даже рассмеялся и, забыв, что обещал дать ответить резиденту, заговорил сам.
— Покажите реконструкцию ангиографии.
— Да.
Хван Сонхун наконец нашёл данные и вывел реконструированные изображения.
— Смотри, доктор на ротации. Бифуркация внутренней сонной артерии находится немного проксимальнее обычного — прямо над отхождением ophthalmic artery. Это low bifurcation, низкая бифуркация. Видишь?
У О Мансока была очень своеобразная манера объяснять.
Неудивительно, если студенты и резиденты у него учились тяжело.
— Да.
— Правый A1 после отхождения идёт медиально вдоль основания мозга к передней соединительной артерии. По сравнению с левым A1 есть асимметрия калибра, но кровоток сохранён по обоим. Сам по себе низкий уровень бифуркации не мешает стандартному pterional approach.
Я повернулся к окну в воздухе.
В обычной ситуации это, вероятно, правда.
Большинство низких бифуркаций не создают критической проблемы для птерионального доступа.
Но этот пациент — не обычный.
«Ну и что теперь?»
Дзынь.
[Комментарий опубликован]
Пах.
[Череповскрыватель: АдскийРаб.]
[└ РабАдскойКореи-1: ага?]
[└ Череповскрыватель: готовься к выходу.]
Я начал по порядку разбирать написанное им объяснение.
На это ушло немного времени. О Мансок и несколько профессоров, похоже, решили, что я пытался зацепиться за что-то и промахнулся, поэтому посмотрели на меня почти сочувственно — точнее, сверху вниз.
— Похоже, присутствующие здесь...
Вдох.
Начали.
— Не заметили опасную анатомическую вариацию.
...
Тишина.
В конференц-зале не осталось ни звука.
Хван Сонхун потрогал ухо, словно сомневался, что правильно услышал. Остальные резиденты выглядели так же.
Что за безумие сейчас сказал этот врач на ротации?
— Нельзя зацикливаться только на двумерной связности сосудов. Выведите изображение ещё раз.
По моей просьбе Хван Сонхун, как загипнотизированный, снова вывел ангиографию.
Я смотрел на изображение.
Потом на комментарий.
— На этом исследовании правый A1-сегмент проходит не над зрительным нервом...
Понимаю.
И повторяю.
— А по infra-optic course — под зрительным нервом.
После этих слов профессора в первом ряду почти одновременно поправили очки и наклонились к экрану.
Я продолжил.
— В норме A1 anterior cerebral artery отходит от бифуркации внутренней сонной артерии, огибает сверху зрительный нерв и хиазму и идёт к передней соединительной артерии. Но здесь A1, похоже, проходит снизу — буквально в узкой щели между основанием черепа и массивным зрительным нервом.
— Анатомическая вариация с infra-optic A1?
Спросил О Мансок.
Я кивнул.
— Да. По моему скромному мнению, выглядит именно так.
— Ха... Это...
— На ангиографии сам зрительный нерв не виден, поэтому всё маскируется под простую low bifurcation. Но если совместить с bone window и посмотреть щель ниже anterior clinoid process, сосуд, похоже, уходит к optic canal.
Один из профессоров коротко усмехнулся от неверия.
Я мысленно просчитал, что произойдёт, если оперировать по исходному стандартному плану, и озвучил худший сценарий.
— Если идти стандартным pterional approach, как было представлено, могут возникнуть серьёзные проблемы. A1 будет закрыт зрительным нервом и фактически невидим. Если без надёжного proximal control начать агрессивно диссекцировать аневризму, риск rupture резко вырастет.
Один профессор открыл рот.
— Даже если произойдёт разрыв...
Я перебил.
— Да. Конечно, вы попытаетесь остановить кровотечение. Манипулировать клипом или делать ретракцию под зрительным нервом. А пациент, вероятно, получит постоянную потерю зрения. Я всего лишь врач на ротации и, глядя на изображения, представил такой неприятный сценарий.
...
— Понимаю.
Я кивнул.
— Infra-optic A1 — чрезвычайно редкая анатомическая вариация, которую связывают с сохранением эмбриональных сосудистых путей и особенностями развития вентральной ophthalmic artery.
Я перевёл взгляд на О Мансока.
— Вполне понимаю, что её можно не знать.
***
Перевод выполнен командой «Дом Некроманта»

Комментарии

Загрузка...