— Что уже назначили в отделении экстренной помощи?
Резидент неврологии третьего года Ю Чонмин посмотрел на одну из панелей монитора.
Я перечислил введённые назначения:
— Стандартные анализы. Из-за ненормального тахипноэ и колебаний сознания — скрининг на токсические и метаболические причины: ацетаминофен, салицилаты, сывороточные кетоны, осмолярность сыворотки. И ABGA.
Для пациента с подозрением на инсульт набор действительно выглядел необычно широким.
Но если внешне всё похоже на проблему мозга, нельзя упустить системную катастрофу, когда ломается весь метаболизм организма.
«Раз уж я увидел дыхание Куссмауля, это само собой».
— Хаа... Вот же.
Ю Чонмин вздохнул.
Мы втроём — И Минджэ, Ю Чонмин и я — уставились в монитор, ломая головы над кусочками диагностического пазла, которые никак не хотели складываться.
— По анамнезу ничего особенного. Десять лет назад была лапаротомия из-за заворота кишки. Диабета нет, гипертонии нет, постоянных препаратов нет. Родственники говорят, недавней травмы головы тоже не было.
— Да. Я тоже это уточнял, но...
Ю Чонмин нахмурился, взял мышь и снова открыл нативный КТ головного мозга.
Колёсико мыши застрекотало — он десятки раз прошёл вверх и вниз по чёрно-белым срезам.
Снимки были пугающе чистыми.
Ни яркой гиперденсной крови, характерной для острого кровоизлияния, ни отёчной гиподенсной зоны в мозжечке, которая могла бы указывать на инфаркт.
По крайней мере, на снимках не было видно ни кровоизлияния, ни явной закупорки сосуда.
Конечно, самый ранний ишемический инсульт КТ может не показать.
Но при настолько тяжёлых симптомах такая идеально чистая картина всё равно казалась странной.
— Я ещё раз сам её нормально осмотрю. По одной картинке тут ничего не решишь.
Ю Чонмин встал, прихватив фонарик и неврологический молоточек.
— Сами пойдёте?
— Да. То, что вы смотрите базово в отделении экстренной помощи, и то, что невролог ищет прицельно, может отличаться в мелочах.
Я кивнул и уступил дорогу.
...
***
...
Ю Чонмин вернулся, вытирая пот со лба. Лицо было напряжённым.
— Осмотрел. Нистагм и дизартрия действительно выраженные, но очаговой картины нет. Симптомы не соответствуют обычному сосудистому поражению мозга...
Он покачал головой.
При закупорке конкретного сосуда должна ломаться конкретная зона, которую этот сосуд питает.
А у этой пациентки мозг работал так, словно его целиком пропитали каким-то ядом.
Особенно бросалась в глаза генерализованная атаксия. Кроме того, уровень сознания заметно колебался в зависимости от стимуляции.
Вывод всё сильнее сходился к одному.
Проблема не в структуре самого мозга.
Что-то, циркулирующее в крови, заставляет мозг работать неправильно.
Токсическая или метаболическая энцефалопатия.
В этот момент монитор звякнул, и первый пакет анализов обновился красными цифрами.
Я сразу посмотрел на ABGA.
[pH 7,15]
[pCO2 20 мм рт.ст.]
[HCO3− 6 ммоль/л]
— Ох.
И Минджэ и Ю Чонмин выдохнули почти одновременно.
pH 7,15.
Чудовищный ацидоз, при котором сердце может остановиться буквально в любой момент.
— Первичный метаболический ацидоз с дыхательной компенсацией...
Я не отрывал взгляда от экрана.
Бикарбонат рухнул до шести — примерно четверть нормы.
Кровь стала настолько кислой, что организм отчаянно выдувал через лёгкие углекислый газ, пытаясь хоть немного поднять pH.
Причина дыхания Куссмауля стала ясна.
— Есть идеи?
И Минджэ повернулся ко мне с серьёзным лицом.
— Два года назад я видел отравление салицилатами. Картина похожая.
В памяти всплыл тот случай.
Тогда Пэк Ынсо, ещё первогодка, увидела лихорадку и нарушение сознания и подумала об энцефалите. Я заподозрил отравление, а решающую подсказку дал один из призраков Галереи — так мы и вышли на салицилаты.
— Тот пациент тоже вот так задыхался на фоне ацидоза. Здесь очень похоже.
И Минджэ кивнул и быстро просмотрел остальные значения.
— Похоже. BUN и креатинин нормальные — уремический ацидоз отпадает. Кетоны тоже нормальные, значит ДКА можно исключить.
— Да.
Я прокрутил ниже и посмотрел электролиты.
На/К/Кл
140 / 4,0 / 102
Натрий, калий, хлор.
Последний ключ для определения природы ацидоза.
— Посчитай анионный разрыв.
Я машинально начал считать в уме.
Натрий минус сумма хлора и гидрокарбоната.
140 - (102 + 6).
— Сто сорок минус сто восемь. Тридцать два. Разрыв огромный.
Норма — примерно восемь-двенадцать.
Здесь отклонение было очевидным.
Глаза И Минджэ расширились.
— HAGMA? Высокоанионный метаболический ацидоз?
Это означало, что в организме накопилось огромное количество неучтённых кислых веществ.
Такое бывает при отравлении салицилатами, лактатацидозе, метаноле и других токсинах.
Стоило прозвучать слову HAGMA, как на лице невролога Ю Чонмина появилось едва заметное облегчение.
Теперь он почти убедился: это не острое неврологическое сосудистое бедствие.
— Тогда неврология, наверное...
Он чуть отступил назад, аккуратно откладывая карту.
— Да. Здесь нужна коррекция метаболизма. Думаю, пациентку должен вести внутренний профиль. Посмотреть токсикологию, при необходимости решать вопрос о диализе.
И Минджэ согласился.
Чистый, быстрый отход невролога после подтверждения, что это не его территория.
Я посмотрел на И Минджэ.
— Вызывать терапевтов?
Пора было призывать внутреннюю медицину со всеми её бесчисленными подразделениями.
«Внутренние болезни, выходите на сцену».
И Минджэ провёл ладонями по лицу и кивнул.
— Да. Зови. Сразу говори pH, HAGMA и что подозреваем токсическую причину. Пусть спускаются и смотрят немедленно.
Мы почти прилипли к монитору, ожидая, как один за другим будут появляться остальные результаты.
«Надо потом поблагодарить того призрака».
Мы едва не зациклились на инсульте, а знания, когда-то случайно подцепленные в Галерее, развернули мысль к метаболическому ацидозу.
Не помню уже, кто тогда объяснял салицилаты — ПризракНефрологии или старик КогдаЯБылМолодой, — но вот тот момент, когда бесконечное брюзжание внезапно становится полезным.
И Минджэ продолжал просматривать цифры.
— Хёнджэ, осмолярный разрыв посчитаешь?
Чтобы по очереди вычеркнуть смертельно опасные причины HAGMA, требовалось смотреть каждый показатель отдельно.
Если в крови плавают неизвестные спирты или, например, компоненты антифриза, измеренная осмолярность резко расходится с расчётной.
— Разницы практически нет. Меньше десяти. Этиленгликоль и метанол можно уверенно убрать.
— Тогда оксопролин? Хронический приём тайленола, например?
— Нет. Скрининг ацетаминофена отрицательный.
И Минджэ назвал следующую возможность:
— Сепсис или ишемия? Ткани гибнут, кислота копится?
Я ткнул в строку лактата.
— Лактат 0,8. Нормальный. Ни септического шока, ни мезентериальной ишемии с тканевой гипоперфузией это не поддерживает.
Дзинь.
Появился ещё один долгожданный результат.
— О, салицилаты...
Я замолчал на полуслове.
Мы с И Минджэ одновременно уставились в экран.
[Уровень салицилата: 25 мг/дл]
— А?
Из меня вырвался тупой звук.
— А?
И Минджэ повторил почти таким же тоном.
Плохо.
По-настоящему плохо.
Чтобы от салицилатов развился настолько тяжёлый ацидоз и дыхание Куссмауля, уровень обычно должен быть хотя бы порядка сорока-пятидесяти и выше, а в тяжёлых случаях приближаться к сотне.
А тут двадцать пять.
Всего лишь обычный диапазон значений, знакомый терапевтам.
Такой уровень не мог объяснить состояние пациентки.
— Тогда что ещё?
И Минджэ повысил голос.
— Не кетоны. Почки нормальные. Не метанол. Лактат нормальный. Что тогда, чёрт возьми, делает её кровь настолько кислой?
По позвоночнику у меня пополз холодный пот.
Мы перебрали практически все классические причины HAGMA из учебника — и ни одна не подходила.
Иными словами, все заболевания, которые должны соответствовать этой картине,
были исключены.
«Блядь».
Как такое вообще возможно?
Тяжелейший метаболический ацидоз неизвестной природы, не укладывающийся в учебники.
А тем временем сердечная мышца продолжала купаться в кислой крови и медленно приближаться к остановке.
Я резко отвернулся так, чтобы И Минджэ не видел моего взгляда, и вызвал синее окно.
«Если даже профессор И уже теряется, пора использовать чит-код».
[Галерея дохлых медиков]
[Заголовок: Давно не просил помощи по терапии]
[Автор: РабАдскойКореи-1]
(фото)
Спасайте, призраки.
Женщина, 62 года. Сознание плавает + дыхание Куссмауля.
HAGMA 32. Думал, салицилаты — нет.
Кетоны, почки, токсические спирты, лактат — всё нормальное.
<Комментарии>:
[КогдаЯБылМолодой: ? Чего? HAGMA тридцать два, а аспирин нормальный?]
[└ ЗапустимДиализ: Ошибка лаборатории? Такой анионный разрыв, а кетоны, лактат и уремия мимо?]
[└ ПризракНефрологии: За десятки лет одной нефрологией живу — и давно таких уродских анализов не видел.]
[ПризракКардиологии: Если не токсин, может, сердечный выброс настолько низкий, что кишечнику не хватает кровотока?]
[└ КогдаЯБылМолодой: Тогда лактат не был бы 0,8.]
Даже призраки спорили и не могли ухватиться за ответ.
Дело уже грозило превратиться в нераскрытый медицинский детектив, когда появился один старик.
[ПотомокГиппократа: Живой врач, можешь показать прошлые болезни и недавние препараты пациентки — её историю? Когда диагноз не даётся, всегда возвращайся к жизни самого пациента!]
Я поспешно открыл первичную запись EMR, сфотографировал и загрузил.
[└ РабАдскойКореи-1: (фото)]
История выглядела совершенно буднично.
Десять лет назад — резекция части тонкой кишки после операции по поводу заворота.
Никаких необычных лекарств в последнее время.
Из добавок — только пробиотики.
Фоновый синдром раздражённого кишечника.
И всё.
Ни я, ни И Минджэ не придали этому большого значения — зацепиться будто не за что.
Если бы она выпила горсть аспирина или антидепрессантов, или напилась до беспамятства, диагностировать было бы куда проще.
Как операция на кишечнике десятилетней давности связана с острым метаболическим ацидозом сейчас?
[└ ПотомокГиппократа: Понял, живой врач!]
[└ ПотомокГиппократа: Проблема в молочной кислоте!]
«Лактат?»
Я растерянно снова уставился на лабораторные данные.
L-лактат: 0,8 ммоль/л
На экране совершенно ясно стояло 0,8.
«Да нормальный он, дед».
***
Перевод выполнен командой «Дом Некроманта»

Комментарии

Загрузка...