— Хёнджэ, надо вызвать терапевтов... Нет, я сам позвоню. Так они быстрее спустятся.
И Минджэ с застывшим лицом взял дежурный телефон.
При таком опасном метаболическом ацидозе неясного происхождения без помощи терапевтов было не обойтись.
— Да, профессор.
Пока И Минджэ набирал номер дежурного, я незаметно отвёл взгляд к синему окну, которого остальные не видели.
Под постом с просьбой о помощи комментарии призраков сыпались один за другим.
[└ РабАдскойКореи-1: Да нормальный он, дед. Ты прошлые анализы не видел? L-лактат 0,8 чёрным по белому.]
[└ ПризракНефрологии: Всё. ПотомокГиппократа окончательно поехал. Лактат нормальный, а он говорит «лактат». Похоже, деменция и до души добирается.]
[└ ПотомокГиппократа: Нет, живой врач! И вы, невежественные обитатели Галереи! Неужели в человеческом организме существует только L-лактат? Вспомните то забытое вещество, которое прячется в самом углу учебника!]
[└ ПризракНефрологии: А.]
[└ ИдуПриниматьРоды: Чего «а»? Не умничай один, скажи и мне.]
«...?»
Лактат бывает не только L-формы?
«А».
На секунду я перестал дышать.
«А!»
Из дальнего уголка памяти вдруг всплыла химическая формула, напечатанная мелким шрифтом на какой-то забытой странице учебника.
Пациент после резекции тонкой кишки.
Тяжёлый высокоанионный метаболический ацидоз.
Кетоны не повышены.
L-лактат по анализам нормальный.
Метанол, этиленгликоль, салицилаты и прочие классические токсины исключены.
«В таком случае надо думать о D-лактатацидозе?»
Редчайшее нарушение обмена веществ, с которым врач экстренной медицины может ни разу не столкнуться за всю карьеру.
Я резко повернулся к И Минджэ, который как раз закончил разговор с дежурным терапевтом.
— Профессор.
— Что? Дежурный сейчас спустится. И вообще...
Он нервно листал историю болезни в EMR, словно тоже заново цеплялся за анамнез.
— Профессор, я хотел кое-что сказать.
— А? Что? Ещё какой-то анализ выпал?
— Кажется, я понял, что это за болезнь. Есть вид ацидоза, который сопровождается не только нарушением обмена веществ, но и энцефалопатией — неврологическими симптомами.
И Минджэ чуть нахмурился.
— Метаболический ацидоз и энцефалопатия... Подожди...
— Если у пациента с синдромом короткой кишки есть необъяснимая энцефалопатия, выраженный метаболический ацидоз и при этом остальные причины исключены...
Я выкладывал подсказки по одной.
Глаза И Минджэ постепенно расширялись.
В голове у него начали складываться воедино признаки настолько редкой болезни, что в обычной практике о ней почти не вспоминают.
— D-лактатацидоз?
— Да.
В этот момент патофизиология наконец стала логичной целиком.
Десять лет назад — операция из-за заворота кишки.
Тогда ей, вероятно, удалили значительную часть тонкой кишки, оставив крайне ограниченную площадь для всасывания питательных веществ — фактически синдром короткой кишки.
«Большое количество углеводов, которое у нормального человека уже всосалось бы в тонкой кишке, у неё могло проходить дальше в толстую почти непереваренным».
А затем появился спусковой крючок.
Пытаясь справиться с синдромом раздражённого кишечника, пациентка принимала пробиотики в больших количествах.
В добавках содержалось множество лактобактерий и бифидобактерий, способных сбраживать углеводы в кишечнике.
Получив в распоряжение массу неусвоенных углеводов, бактерии, вероятно, начали бурно размножаться и вырабатывать продукты брожения.
И одним из продуктов этого брожения стал D-лактат.
Он всасывался через слизистую толстой кишки в кровь, накапливался и закислял её.
Из-за тяжёлого ацидоза нарушилась работа мозга: появилась шаткость походки, речь стала невнятной, сознание то прояснялось, то путалось.
Организм пытался компенсировать ацидоз учащённым глубоким дыханием — отсюда дыхание Куссмауля.
Но стандартный анализатор лактата в отделении экстренной помощи рассчитан в основном на L-лактат — тот изомер, который обычно образуется в человеческом метаболизме.
D-лактат прибор просто не видел.
Поэтому на экране красовалось совершенно нормальное 0,8, хотя в крови могла быть совсем другая молочная кислота.
И Минджэ схватил меня за плечо, уже не скрывая возбуждения.
— Блядь, как я сам не вспомнил?! Хёнджэ, у тебя ход мысли реально...! Вот сейчас терапевты спустятся, мы им нос утрём... А, нет. Не время.
Он мгновенно вернулся к реальности и снова посерьёзнел.
— Профессор, а как лечить?..
Я краем глаза посмотрел в синее окно, собираясь подсмотреть.
«При такой редкости сразу нужен бикарбонат?»
Я открыл комментарии.
[└ РабАдскойКореи-1: А лечить как? С причиной разобрался, но таких случаев сам не видел.]
[└ КогдаЯБылМолодой: Действительно D-лактат. С таким и после получения квалификации врача экстренной медицины можешь за всю жизнь лишь раз столкнуться. Сначала дай гидрокарбонат.]
[└ РабАдскойКореи-1: Бикарбонат?]
Я на мгновение замер.
Слишком хорошо знакомая дилемма.
«Но избыток бикарбоната сам может навредить».
При обычном лактатацидозе бездумно лить бикарбонат часто опасно.
Он превращается в углекислый газ, CO2 легко проходит через клеточные мембраны и способен ухудшить внутриклеточный ацидоз.
К тому же гидрокарбонат может подавлять переработку лактата печенью и даже способствовать его накоплению.
Но...
«D-лактат человек перерабатывает гораздо хуже».
Ферментные системы человека приспособлены прежде всего к L-лактату. D-форма утилизируется куда медленнее.
Это не обычный лактатацидоз, при котором восстановление кровотока и снабжения тканей кислородом помогает печени справиться с накопившимся лактатом.
Если просто ждать, пока организм справится, сердце может остановиться раньше.
Значит, при столь тяжёлом ацидозе кислоту приходится активно нейтрализовать извне.
«То есть да. Нужен».
Но в тот самый момент, когда я поднял голову...
Так-так-так.
Щёлк!
Клавиатура перед И Минджэ стрекотала без остановки.
В электронной карте он уже одно за другим вводил назначения.
8,4%-й раствор гидрокарбоната натрия — пять ампул, всего 100 мэкв; развести в литре 5%-го раствора глюкозы и вводить внутривенно капельно.
Я только что, после подсказки призрака и мучительного разбора патофизиологии, дошёл до этого решения.
А он уже выставил точную дозу и схему.
И Минджэ заметил моё выражение и повернулся.
— Что, Хёнджэ? Что-то ещё в анализах?
— Нет. Думаю, надо ещё немедленно запретить приём пищи и питья.
Если бактерии производят D-лактат из углеводов, первым делом нужно прекратить поступление их пищи.
Дать кишечнику отдохнуть.
И Минджэ тут же кивнул.
— Да. Ничего внутрь. И с бактериями надо разобраться.
Так, так, щёлк.
— Метронидазол пятьсот миллиграммов три раза в день. Для анаэробов вполне подходит. На старте этого хватит.
«Охренеть...»
Кто вообще этот человек?
D-лактатацидоз — медицинская редкость, с которой врач экстренной медицины может за всю жизнь ни разу не столкнуться.
А у него диагноз только прозвучал — и лечение уже вылетает из головы готовым протоколом.
За два года дополнительной специализации он не только статьи писал, но ещё и все учебники по терапии проглотил?
Я почти сфотографировал назначения взглядом и перекинул картинку в Галерею.
[└ РабАдскойКореи-1: (фото) Так нормально?]
[└ КогдаЯБылМолодой: Как ни удивительно, всё правильно. Гидрокарбонатом корректируем ацидоз, метронидазолом подавляем бактерии, запретом на еду лишаем их питания.]
[└ БогСкальпеля: Чё это за кривые буквы. Уберите.]
[└ ЗапустимДиализ: Если всё это назначат ещё в отделении экстренной помощи, терапевтам останется только радоваться.]
Пока призраки хвалили назначения, медсёстры уже смешивали препараты и бежали в зону A.
Мы только собирались немного перевести дух и наблюдать за дыханием пациентки, когда из дальнего конца коридора донёсся топот.
Топ-топ-топ-топ!
К нам на полной скорости мчался мужчина в развевающемся белом халате, со лбом в поту.
Он затормозил у поста, согнулся, уперев ладони в колени, и попытался говорить, даже не восстановив дыхание.
Дежурный врач на дополнительной специализации по нефрологии И Джунсо.
— Фух... Вы... консультировали? Профессор И Минджэ?
Он едва переводил дух.
— Наш резидент попросил помочь, я открыл EMR и посмотрел анализы. Тут... лактат... В ER анализатор это не ловит, но есть заболевание... D-lactate... то есть D-лактатацидоз! Я его подозреваю!
В голосе явно слышалось возбуждение человека, который решил, что поймал редчайший диагноз, невидимый на обычном анализаторе.
И Минджэ спокойно отпил кофе из бумажного стаканчика.
— Уже диагностировали.
— Что?
И Джунсо моргнул.
Его редкий диагноз отскочил от нас без всякого эффекта, и мозг явно на секунду завис.
— Но... лактат же должен был быть нормальным по анализам...
И Минджэ молча развернул к нему монитор.
На экране уже были назначения, сделанные задолго до того, как нефролог добрался до отделения.
— Бикарбонат... метро... NPO... Э?
И Джунсо раскрыл рот.
Учебниковый протокол, который он собирался назначить сам, уже был оформлен от имени экстренной медицины.
И Минджэ с самым довольным видом указал на меня.
— Наш четвёртый год поставил диагноз. Оставляем назначения как есть?
***
Перевод выполнен командой «Дом Некроманта»

Комментарии

Загрузка...