[Что? Но мне сказали только, что он упал с велосипеда... Как это — нога под угрозой?]
Голос матери задрожал.
Наверняка она думала, что речь о простых ушибах, и собиралась спокойно приехать. А тут — гром среди ясного неба.
Я бы с удовольствием всё объяснил, но передо мной лежал пациент с острой ишемией ноги. Каждая секунда промедления грозила гибелью мышц.
— Скорее всего, сосуд, который несёт кровь в ногу, перекрыт. Подробно объясню ещё раз лично, когда вы приедете в отделении экстренной помощи. Вам также позвонят с регистратуры или от сестёр по поводу согласий — обязательно возьмите трубку. И едьте аккуратно.
[Да... да! Доктор! Я сейчас же выезжаю!]
Гудок.
Я сразу завершил звонок и сунул телефон в карман.
Её шок — потом.
Сначала надо сохранить ногу, а уже после слушать благодарности или претензии.
Я резко повернулся.
— Ынсо!
— Да, доктор!
Пэк Ынсо, вглядывавшаяся в монитор, вздрогнула и подняла голову.
— Срочно вызови сосудистых и травматологов!
— Обоих?
— Да, обоих! Скажи, что похоже на острую артериальную окклюзию!
Высокоэнергетическая тупая травма: велосипед на скорости врезался в грузовик.
Пока непонятно, сломалась ли кость и разорвала сосуд или от удара повредилась интима, образовался тромб и полностью перекрыл просвет.
Основными должны быть сосудистые хирурги.
Но поскольку причина травматическая, травматологи тоже нужны — исключать повреждения других органов и подстраховывать.
— Да!
Пэк Ынсо сразу схватила трубку и начала звонить по внутренним номерам.
— Дайте ручной доплер!
Одна из сестёр метнулась к тележке, открыла ящик и принесла портативный доплер.
Подросток на каталке заговорил уже совсем другим голосом.
— Доктор...
От прежней нагловатой бравады не осталось и следа.
Перед глазами врачи и сёстры бегают, кричат, звонят.
Подростковые понты рассыпались, на смену пришёл страх.
— Молодой человек, слушайте внимательно.
Я выдавил прозрачный холодный гель на датчик.
— Да, доктор.
— Сейчас проверю кровоток доплером. Посмотрим, есть ли кровоток. Если мои подозрения верны, существует риск ампутации.
— ...Что?
Лицо побледнело полностью.
Предупреждение было жёстким, но сейчас мне нужны его сотрудничество и полное понимание серьёзности ситуации.
— Я не запугиваю. Сосуд перекрыт, и до стопы не доходит кровь. Если несколько часов потерять без операции, именно этим всё и закончится. Поэтому просто поймите: ситуация опасная.
— Д-да. Я всё буду делать, что скажете.
Я сразу приложил датчик к здоровой правой стопе.
Справа отчётливо слышалась нормальная трёхфазная волна — изменения кровотока в систолу и диастолу.
Кровь проходит отлично.
«Теперь левая».
Я перенёс датчик на бледный тыл левой стопы и затем за внутреннюю лодыжку.
Ш-ш-ш...
Никаких регулярных пульсирующих сигналов.
Даже слабого шороха кровотока.
«Похоже, перекрыто полностью».
Если сигнал не ловится даже доплером, микроциркуляция дистальнее уже начинает погибать.
— Сразу дуплекс. Подкатите УЗИ!
— Да, доктор!
Ручной доплер показывает, что артерия не проводит кровь, но не показывает точно, где перекрытие.
Я включил большой передвижной УЗ-аппарат и взял датчик.
Начать нужно с самой типичной зоны травматического повреждения — крупного сосуда в паху и дальше вниз по бедру.
Я без церемоний опустил брюки пациента до паховой складки и начал сканировать.
«Так... смотрим...»
Я уставился в экран и тихо выругался сквозь зубы.
Общая бедренная артерия — один из главных сосудов, идущих из таза в бедро.
Её просвет был заполнен тёмным содержимым.
На УЗИ отчётливо виден гипоэхогенный тромб.
И с этого места цветовой доплер, который должен был окрашивать продолжающийся кровоток, обрывался словно ножом.
«DVT нет... Скорее всего, при ударе в область тазобедренного сустава или таза повредилась интима, и образовался артериальный тромб».
Золотое время — максимум около шести часов.
А он уже потерял часть времени, пока шёл сюда своими ногами.
Нужно открывать операционную немедленно: вскрывать сосуд, удалять тромб либо создавать обход с помощью протеза или венозного трансплантата.
— Доктор Хан!
Пэк Ынсо с телефоном в руке подбежала ко мне.
— Что?
— Сказали сначала сделать CTA! Все профессора сосудистой хирургии сейчас в операционных, выйти немедленно никто не может! Травматолог дежурный сможет спуститься минут через десять!
Худший момент.
Все специалисты, которые должны первыми открыть сосуд и восстановить кровоток, в данный момент застряли в других операциях.
— Я как раз собирался. Передай им: на УЗИ полная окклюзия и тромб в районе бедренной артерии. Как только лаборатория готова — сразу контраст и КТ-ангиография!
УЗИ дало примерную точку, но для операции нужно точно нарисовать навигацию: где и насколько длинно повреждён сосуд.
Для этого нужна трёхмерная КТ-ангиография.
— Да! Если сосудистая операция затянется, заранее искать перевод?
Ынсо сразу предложила следующий шаг по-экстренному.
Если здесь оперировать не смогут, придётся отправлять пациента на скорой в другую больницу до того, как нога погибнет.
— Да. Поручи первогодке обзвонить соседние университетские больницы и узнать, где сейчас могут принять сосудистого пациента.
— Есть!
Пэк Ынсо снова побежала к посту.
— Транспортная тележка готова!
Сёстры и сотрудники транспортировки встали по обе стороны каталки.
— Едем.
Пациента срочно отправили в КТ.
...
***
...
Мы с Пэк Ынсо и Им Сонхёном, врачом на дополнительной специализации по травматологической хирургии, сидели перед монитором и вглядывались в снимки.
Чёрно-белые поперечные срезы.
Сосуд, ярко подчеркнутый контрастом, спускался по тазу — и в паховой области внезапно обрывался, будто его перерезали ножом.
Чёрный участок без кровотока.
— От дистального отдела левой наружной подвздошной артерии до CFA... да. Контраст не проходит.
Мой голос стал тяжёлым.
— Тогда операция точно...
Им Сонхён устало провёл руками по лицу.
Тромболитиком это уже не растворить.
На участке примерно три-четыре сантиметра от дистальной левой наружной подвздошной артерии до общей бедренной контрастирования не было вообще.
Вокруг — отёк и гематома.
Диагноз сомнений не оставлял.
Травматическая окклюзия общей бедренной артерии с тромбозом после удара рулём велосипеда.
Он разогнался на велосипеде без тормозов и пахом влетел в край кузова стоящего грузовика.
Кость уцелела, но сильный удар повредил внутреннюю оболочку крупной артерии. Образовавшийся тромб перекрыл кровоток.
— Ынсо?
— Да! Профессор сосудистой хирургии Сон Чиён закончит операцию примерно через двадцать минут!
Она отняла от уха дежурный телефон.
Единственный человек, который сейчас может открыть сосуд и восстановить его протезом или веной.
— Свяжитесь с профессором Сон ещё раз и уточните план операции. Перевод...
Им Сонхён вмешался с мрачным лицом.
— На перевод всё равно уйдёт время. Найти скорую, согласовать операционную в другой больнице — минимум час. Профессор Сон сможет сразу после своей операции взять экстренную, верно?
Он спросил, и я кивнул.
— Да. По крайней мере так сказали. Что до возможности операции... С головой вроде всё чисто. В грудной клетке тоже ни пневмоторакса, ни кровотечения.
Это хотя бы хорошая новость.
Если спасти ногу, непосредственной угрозы жизни из-за других органов пока не видно.
Со стороны зоны A вдруг донёсся грохот двигаемой койки и быстрые шаги.
— Жидкость по линии идёт... Хм...
Им Сонхён листал карту, прикидывая следующий шаг.
Пик.
Пик.
Раздался сигнал монитора.
— Давление падает!
Крик сестры.
— Что?
Я вскочил и посмотрел в сторону пациента.
Топ-топ-топ.
Им Сонхён первым рванул к койке, сразу начал заказывать кровь и вазопрессоры. Пэк Ынсо встала рядом помогать.
«Погодите... тогда...»
Я застыл.
Полная окклюзия могла привести к тяжёлой ишемической реакции нижней конечности и системному ухудшению.
Либо мы пропустили мелкие повреждённые сосуды и в таз всё-таки продолжала уходить кровь.
В обоих случаях вывод один.
«Он может не выдержать?»
Двадцать минут.
Минимум до того, как профессор Сон Чиён закончит операцию, анестезиологи подготовят новый зал и пациента довезут до первого разреза.
Я резко посмотрел в пустоту и открыл голубое окно.
[Галерея дохлых медиков]
[Заголовок: Авария;; что делать]
[Автор: РабАдскойКореи-1]
Пациент после велосипедной травмы.
Травматическая окклюзия общей бедренной артерии и тромб.
Сосудистая операция освободится через двадцать минут, а давление внезапно падает. Есть что-то временное?
Призраки налетели сразу.
<Комментарии>:
[ᄋᄋ (118.235): Оперировать.]
[БогСкальпеля: А какой ещё ответ? Тромб вытащить или шунт сделать.]
[└ РабАдскойКореи-1: Операция физически будет доступна только через 20 минут.]
[ПотомокГиппократа: Живой врач! Все меры экстренной поддержки уже выполняются?]
[└ РабАдскойКореи-1: Другие врачи сейчас делают.]
Переливание и вазопрессоры имеют предел.
Если физически сломанная и перекрытая труба не откроется, пациент продолжит ухудшаться.
В панике я перебрал знакомые реанимационные приёмы.
[└ РабАдскойКореи-1: А REBOA или что-то такое? Поставить в Zone 3, раздувать баллон ниже аорты — давление же поднимется.]
[└ БогСкальпеля: REBOA у тебя теперь универсальная отвертка?]
[└ ПризракОперационной3: Даже не думай. Давление временно поднимется, а ногу потом почти гарантированно отрежут.]
[└ СтарожилТоракальнойХирургии: А причина падения давления вообще точно кровотечение?]
[└ СтарожилТоракальнойХирургии: При ишемическом повреждении неверно поставленная REBOA только усугубит ситуацию. Сначала разберись, почему давление падает.]
...
Чёрт.
Даже призраки так отвечают.
Неужели ничего нельзя сделать?
[└ РабАдскойКореи-1: А если давление сильно обвалится?]
[└ ПризракОперационной3: Тогда, если уверен, что причина — кровотечение, ставишь REBOA и считаешь ногу потерянной.]
[└ РабАдскойКореи-1: Пока витальные ещё не рухнули окончательно.]
Спасти жизнь ценой ноги?
Я пытался разложить варианты, когда в голове вдруг вспыхнуло одно воспоминание.
«Стоп».
Острая ишемия конечности.
Окклюзия общей бедренной артерии.
Damage control при травматическом повреждении сосуда.
«Точно. Мы же когда-то обсуждали это в Галерее...!»
Метод для тех случаев, когда операционная недоступна или на тонкий сосудистый анастомоз физически нет времени.
Когда кровоток нужно восстановить прямо сейчас, иначе конечность погибнет и шок унесёт уже самого пациента.
Я написал:
[└ РабАдскойКореи-1: Temporary vascular shunting.]
Вот оно.
Найти повреждённый сосуд, отсечь испорченные концы, вставить между ними стерильную пластиковую трубку и закрепить её лигатурами.
Без филигранного сосудистого шва — грубо и быстро создать временную трубу, восстановить кровоток в ноге и стабилизировать пациента.
Экстремальная damage-control техника.
Если сделать это.
Если сделать именно так.
Он продержится не двадцать минут — и два часа.
На секунду в комментариях наступила полная тишина.
А потом.
[└ БогСкальпеля: РабАдскойКореи.]
[└ БогСкальпеля: Ты, блядь, гений?????????]
***
Перевод выполнен командой «Дом Некроманта»

Комментарии

Загрузка...