— ...Что ты сказал?
Голос профессора Чу Кванхо стал тихим и холодным.
Полная противоположность тому оглушительному крику, которым он только что разносил операционную.
Спокойный голос, от которого по спине пробегал холодок.
Но я уже перешёл черту.
Если отступлю сейчас, голову снимут не мне — пациенту на столе.
— GCA, то есть гигантоклеточный артериит, вызвал острое воспаление аорты. Если оперировать обычным способом...
Я сглотнул.
— Сосуд просто разорвётся.
Стоит начать резать и шить — воспалённая, размякшая ткань аорты не выдержит.
При каждом натяжении нити отверстие от иглы будет расползаться, и начнётся неконтролируемое массивное кровотечение.
— ...
— ...
Чон Джэсан, остальные врачи и сёстры в операционной смотрели на меня как на сумасшедшего.
«Ну всё. Этот псих всё-таки устроил катастрофу».
Наверное, именно это они думали.
Чу Кванхо медленно заговорил.
— Ты уверен?
— Готов поставить на это врачебную лицензию. Уверен.
Диагноз вывели призраки.
Не мои жалкие познания, а концентрат медицины — люди, которые за сотни лет увидели бессчётное количество смертей и спасённых жизней.
Они не могли ошибиться.
Чу Кванхо встретился с моим неподвижным взглядом, и мышцы на его лице дёрнулись.
— Основания. Дай основания.
Смысл короткой фразы был предельно ясен.
Убеди меня.
Не убедишь — сегодня же умрёшь в моей операционной.
— Быстро объясню.
Времени нет.
— Во-первых, в анамнезе jaw claudication — боль в жевательных мышцах, плюс ночная лихорадка. Для обычной аортальной патологии это нехарактерно, а для височного или гигантоклеточного артериита — очень типично и специфично.
— Это может быть просто...
Чу Кванхо нахмурился, пытаясь возразить.
У пожилого человека такую боль в челюсти легко списать на суставы, а кратковременную лихорадку — на простуду.
Но я безжалостно перебил его.
— Кроме того, если внимательно посмотреть КТ, это не crescent sign. Стенка утолщена почти симметрично, по всей окружности.
Главного признака IMH — полулунного скопления крови — нет.
Вся сосудистая стенка отёчна кольцом.
— Это не разрыв внутреннего слоя от давления. И вдоль дуги аорты на КТ отчётливо виден fat stranding. Воспаление уже распространяется на окружающие ткани.
Когда я добавил радиологические признаки, взгляд Чу Кванхо едва заметно дрогнул.
Он резко повернул голову.
— Джэсан.
— Да, профессор!
Застывший Чон Джэсан дёрнулся.
— CRP и СОЭ какие?
— Э... сейчас...
Он лихорадочно полез в карту.
Сосредоточившись на кардиомаркерах и давлении, он не запомнил показатели воспаления, которые при обычной аортальной катастрофе часто отходят на второй план.
— CRP 18,5, СОЭ 85.
Ответил я.
Дыхание Чу Кванхо на мгновение остановилось.
— Лейкоциты?
— Четырнадцать тысяч.
— ...
Клинические симптомы.
КТ.
Лаборатория.
Три части складывались в единое целое и указывали на один диагноз.
Гигантоклеточный артериит.
Чу Кванхо медленно отвёл скальпель от груди пациента.
Его взгляд расфокусировался — он явно лихорадочно просчитывал дальнейшие действия.
Что было бы, если бы этот ротирующийся резидент не ворвался со своим безумием?
Они бы решили, что перед ними обычная аортальная катастрофа. Вскрыли бы грудь, запустили насос, положили скальпель на воспалённую аорту и начали проводить швы.
Игла не удержалась бы в ткани.
Сосуд начал бы рваться.
Пациент умер бы на столе, а Чу Кванхо остался бы хирургом, который не смог остановить массивное кровотечение.
Несколько секунд растянулись как часы.
Наконец он заговорил.
— Меняем план операции.
...!
За секунду до первого разреза профессор полностью принял диагноз ротирующегося резидента и перевернул план экстренной операции на аорте.
— Вместо канюляции дистальной восходящей аорты идём через правую подмышечную артерию с боковым сосудистым протезом.
По обычному плану трубку аппарата искусственного кровообращения ввели бы прямо в больную восходящую аорту.
Но если ткнуть канюлю в воспалённую, размягчённую стенку, она разорвётся.
Значит, насос запустят в обход — через безопасный сосуд у плеча.
— Для швов готовьте двойной фетр. Будем распределять нагрузку прокладками.
— Да!
Скраб-сестра начала готовить тефлоновый фетр и новую линию канюляции.
— Да!
Врач на дополнительной специализации и анестезиологи тоже перестроились под новый план операции.
Я ожил.
— Ротирующийся.
— Да, профессор!
Я быстро ответил.
Если он изменил план, значит поставил всё на мой диагноз.
А что, если после вскрытия грудной клетки окажется, что там всё-таки обычная гематома без воспаления?
Мы только потеряем время и подвергнем пациента риску лишними сложными манёврами.
Чу Кванхо предупредил:
— Если ты ошибся — умрёшь.
Я посмотрел прямо на него.
— Не придётся.
...
***
...
— Солу-Медрол пятьсот.
Как только план операции полностью изменился, анестезиологи начали медикаментозную коррекцию.
Если это не гематома, а острое обострение гигантоклеточного артериита, сначала надо приглушить воспаление.
После запуска искусственного кровообращения системная воспалительная реакция только усилится.
— Солу-Медрол пятьсот.
Высокая доза стероида пошла внутривенно.
После эсмолола, которым давление опустили почти к нижней границе, добавился стероид, и витальные показатели удерживались в равновесии.
Я молча встал на платформу позади операционного стола и посмотрел на столик скраб-сестры.
Лезвия лежали аккуратным рядом.
Большое тяжёлое No23 — чтобы уверенно разрезать толстую кожу и подкожные ткани.
Острое No11 — прокалывать сосуды и тонкие структуры.
И маленькие No15 для деликатной диссекции глубоко в ране.
Чу Кванхо посмотрел на нижний край грудины и протянул руку.
— Начинаем. Лезвие двадцать три.
Щёлк.
Сестра установила No23 на рукоятку и вложила ему в ладонь.
Ш-ш-шк!
Рука профессора прошла по средней линии — от мечевидного отростка к яремной вырезке.
Электрокоагулятором он прижигал подкожные сосуды и быстро рассекал кожу и клетчатку.
Жёлтый слой жира разошёлся в стороны, обнажив белую грудину.
«Так вот как выглядит срединная стернотомия...»
Я стоял тихо, в месте, где не мешал движениям хирурга, и смотрел.
Совсем не то, что учебник или видео.
Даже сквозь маску ударил запах обожжённой плоти и крови.
— Дефляция лёгких, пожалуйста.
Перед распилом грудины вентиляцию ненадолго останавливают и выпускают воздух из лёгких, чтобы раздутую ткань не задело пилой.
— Выполняю дефляцию.
Ш-ш-ш...
Аппарат перестал подавать воздух, грудная клетка замерла.
Вииииииин!
Пила с резким механическим звуком вошла в центр грудины.
Белая костная пыль полетела в воздух вместе с вибрацией распиливаемой кости.
«Грудину вживую я действительно вижу впервые...»
— Ретрактор.
Команда прозвучала сразу после завершения распила.
— Ретрактор.
Чон Джэсан установил тяжёлый металлический расширитель между половинами грудины и начал вращать рукоятку.
Тррк, тррк, тррк.
Грудная клетка постепенно раскрывалась, подготавливая обзор средостения, бьющегося сердца и проблемной аорты.
...
— Пятнадцатое.
— Здесь.
Чтобы добраться до перикарда, Чу Кванхо взял небольшое лезвие No 15 и осторожно начал рассекать ткани.
— Метценбаум.
Он осторожно расслаивал ножницами перикард.
И в тот момент, когда оболочка раскрылась...
...!
Я заметил кое-что.
Из перикарда вытекла жидкость.
Не прозрачный серозный выпот и не жёлтая жировая жидкость.
«Серозно-геморрагический выпот?»
Мутноватая красная жидкость — прозрачная основа, неприятно смешанная с кровью.
«Воспалительный экссудат?»
Если бы это было только повреждение сосудистой стенки от давления, кровь собиралась бы внутри неё, а не образовывала такую кровянистую воспалительную жидкость вокруг сердца.
Массивное воспаление аорты уже заставляло кровить окружающие ткани.
...
***
...
Оставив грудную клетку открытой, Чу Кванхо сразу перевёл внимание к правому плечу пациента.
Раз нельзя вводить канюлю аппарата прямо в восходящую аорту, нужно найти обход — правую подмышечную артерию.
Профессор осторожно рассёк большую грудную мышцу и подмышечную фасцию ножницами Метценбаума и электрокоагулятором.
Когда мышечные пучки отвели ретрактором, среди плотных нервных пучков показалась крупная правая подмышечная артерия.
«...Охренеть».
Я едва сдержал восхищение.
В таком узком и сложном участке он не задел ни одного нерва и почти призрачно точно выделил только нужную артерию.
Вот что значит профессор аортальной хирургии университетской больницы.
— Пинцет.
— Пинцет.
Получив тонкий остроконечный инструмент, Чу Кванхо аккуратно снял ткани с поверхности сосуда.
Когда артерия была полностью выделена, началась обязательная подготовка к искусственному кровообращению.
— Гепарин, пожалуйста.
— Да, ввожу.
Через вену пошла высокая доза антикоагулянта, чтобы кровь не свернулась, когда начнёт циркулировать через аппарат.
...
Три минуты спустя.
— ACT проверьте.
Анестезиологи поместили образец крови в анализатор.
Перед подключением аппарата требовалось добиться активированного времени свёртывания (ACT) не менее 480 секунд.
— ...Пятьсот две секунды.
Чу Кванхо сразу поднял голову.
— Одиннадцатое.
— Лезвие одиннадцать.
Острое лезвие No11 прокололо поверхность наполненной кровью подмышечной артерии, создавая небольшой разрез.
Кровь едва успела хлынуть, как заранее подготовленный сосудистый протез с канюлей вошёл в отверстие.
Чу Кванхо надёжно зафиксировал соединение толстой нитью и только тогда выпрямился.
— Похоже, сюда воспалительное утолщение ещё не дошло.
Он завершил разрез и анастомоз на подмышечной артерии.
Если бы гигантоклеточный артериит уже захватил и этот сосуд, воспалённая стенка могла бы разорваться при канюляции и лишить руку кровотока.
План Б сработал идеально.
...
После установки венозной канюли в правое предсердие всё было готово.
— Начинаем байпас!
— Да!
Перфузиолог включил аппарат.
— Целевая температура двадцать пять!
— Да!
Чтобы вырезать поражённую аорту, нужно почти полностью убрать кровоток из операционного поля и остановить циркуляцию.
Поэтому тело охлаждали до экстремальных двадцати пяти градусов — снижая метаболизм мозга и органов, чтобы они пережили период без нормального снабжения кислородом.
Вуууум-м-м-м.
Мотор искусственного кровообращения заработал, забирая тёмную венозную кровь и возвращая насыщенную кислородом красную через подмышечную артерию.
Температура падала: тридцать, двадцать восемь, двадцать шесть.
Сердце от холода начало хаотично дрожать.
— ВФ.
Анестезиолог посмотрел на монитор.
— Да, фибрилляция желудочков.
Подтвердил Чон Джэсан.
Сердце больше не выполняло нормальную насосную функцию и готовилось полностью остановиться.
Загрузка главы...

Комментарии

Загрузка...