Хон Сонхо, резидент четвёртого года и старший резидент торакальной хирургии, в последнее время жил как в аду.
Жизнь торакального резидента и без того мало похожа на человеческую, но причиной его нынешнего изнеможения были не бесконечные операции и не ночные дежурства.
Причина была одна.
Хан Хёнджэ — третьегодка экстренной медицины, пришедший на ротацию неделю назад.
К его имени словно приклеили ярлык «гений». Профессора других отделений расхваливали его до хрипоты, а в отделении экстренной помощи давно ходили слухи о совершенно безбашенном психе, который не смотрит ни вправо, ни влево.
Сначала Хон Сонхо и самому было просто любопытно: насколько же этот человек сумасшедший и какие невероятные способности прячет, раз вокруг него столько разговоров?
Но любопытство довольно быстро превратилось в усталость.
Пятничное утро. Очередная общая конференция торакальной хирургии.
— После рвоты у пациента развился синдром Бурхаве — разрыв пищевода. В отделение экстренной помощи он поступил через сорок пять часов. К моменту поступления уже имелся выраженный медиастинит...
На трибуне второгодка Чон Джэсан водил лазерной указкой по слайдам.
— ...На этом всё.
Доклад был хорош.
Чон Джэсан вообще был старательным и аккуратным резидентом.
Даже такой неприятный случай — разрыв пищевода, оставленный без лечения почти двое суток, — он разобрал чётко, без лишней воды.
Проблема началась после доклада.
— Хорошая работа.
Сидевший во главе стола Чо Гёнун, скрестив руки на груди, острым взглядом пробежал по последнему слайду.
— Я слышал, ротирующийся доктор помогал тебе с презентацией?
Чон Джэсан вздрогнул и склонил голову.
— А, да. Доктор Хан Хёнджэ сильно помог ночью с разбором материалов и с обзором статей по вариантам хирургического подхода.
Едва он договорил, голова Чо Гёнуна совершенно точно повернулась к Хан Хёнджэ.
— Тогда спрошу доктора Хана.
«Опять началось».
Хон Сонхо мысленно глубоко вздохнул.
В последнее время самой большой проблемой торакальной хирургии для него было то, что на каждой конференции Чо Гёнун зачем-то постоянно задавал вопросы ротирующемуся резиденту Хан Хёнджэ.
Причём не вопросы уровня первого-второго года.
Он специально выбирал такие, которые впору задавать специалисту.
— Ткань пищевода уже размокла и разрушилась от воспаления. Швы просто прорежут её. Первичное ушивание невозможно. Понимаешь?
— Да.
Хёнджэ ответил совершенно спокойно.
Хон Сонхо мысленно заорал.
«Почему ты это понимаешь, ротирующийся ты резидент?! Ты вообще из экстренной медицины! С какого хрена ты киваешь так, будто каждый день щупаешь размокший пищевод?!»
— Хорошо. Что тогда делать, чтобы пациент прямо сейчас не ушёл в сепсис? Представь, что пищевод уже вскрыт в операционной. Какой план ремонта?
Хон Сонхо уже начал приподниматься со стула, решая, не пора ли вмешаться и прикрыть его.
Но Хан Хёнджэ несколько секунд смотрел куда-то в пустоту, а затем ответил:
— Если воспаление настолько выражено, что первичное ушивание невозможно, я бы установил T-образную трубку в область разрыва. Так гной и слюна будут уходить наружу, а не в грудную полость. Не пытаться насильно закрыть пищевод, а сосредоточиться на адекватном дренировании.
— Дальше?
— Чтобы вокруг T-трубки снова не подтекали пища и слюна и не поддерживали воспаление, дефект можно укрыть хорошо кровоснабжаемым и прочным мышечным лоскутом — межрёберной мышцей или передней зубчатой мышцей.
— А как в таком случае сохранить кровоснабжение лоскута...
Чо Гёнун уже задавал следующий вопрос.
У Хон Сонхо закружилась голова.
«Да зачем ты отвечаешь, псих?!»
Он просто перестал пытаться это осмыслить.
Реконструкция пищевода с мышечным лоскутом.
О такой технике обычно рассуждают старшие торакальные резиденты, да и то нередко после консультации с пластическими хирургами.
Почему этот человек её знает?
Следующим докладывал одногодка Хон Сонхо, четвёртый год Кан Минсон.
— Следующий случай — восьмимесячный ребёнок, поступивший с тетрадой Фалло, TOF. Оперировал профессор детской кардиоторакальной хирургии Сон Хёнджин. Выполнены устранение обструкции выходного тракта правого желудочка и пластика дефекта межжелудочковой перегородки.
Сложнейшая врождённая патология сердца.
Кан Минсон, обливаясь холодным потом, продолжил доклад.
— ...После отключения от аппарата искусственного кровообращения пациент остаётся под наблюдением в реанимации. На этом всё.
Он уже собирался поклониться и сойти с трибуны, когда Чо Гёнун заговорил.
— Ротирующийся доктор?
На конференциях Чо Гёнун неизменно находил Хан Хёнджэ.
Само по себе задавать резиденту другого отделения вопросы по детской кардиохирургии было абсурдом, но возразить заведующему в этом зале не решался никто.
— Да, заведующий.
Хёнджэ резко поднялся.
— Смоделируем ситуацию в операционной.
Глаза Чо Гёнуна остро блеснули.
— VSD закрыли, суженный выход к лёгочной артерии расширили, только что отключились от CPB. И тут давление в правом желудочке ребёнка подскакивает и становится выше системного.
Он задал худший возможный сценарий.
— Назови, что мы могли упустить в операционной, и две физиологические переменные, которые нужно немедленно скорректировать, прежде чем снова запускать ECMO или насос.
Безумная сложность.
На таком вопросе запнутся даже врачи на дополнительной специализации по детской кардиохирургии.
— Под физиологическими переменными вы имеете в виду параметры, которые можно быстро изменить лекарствами или вентиляцией?
— Именно.
Чо Гёнун коротко подтвердил уточнение.
«Какое ещё “именно”, господи».
У Хон Сонхо уже всё внутри горело.
Ладно ещё разрыв пищевода — с таким можно столкнуться при травме или в экстренной медицине.
Но физиологическая коррекция после отключения от искусственного кровообращения при врождённой операции на сердце?
Да профессор экстренной медицины этого может не знать.
Что там — даже обычный взрослый кардиохирург может не ответить сразу.
— Ха-ха... заведующий, мне кажется, вопрос слишком узкий и специализированный для ротирующегося доктора...
Хон Сонхо наконец не выдержал и, как старший резидент, решил прикрыть младших.
Но.
— Сонхо. Подожди. Я сейчас спрашиваю не тебя, а ротирующегося доктора.
— Да.
После ледяной фразы Чо Гёнуна Хон Сонхо мгновенно закрыл рот.
На хвост тигру наступать нельзя.
Он уже сходил с ума.
Хан Хёнджэ снова застыл, глядя в пустоту. То ли совсем поехал головой, то ли наконец упёрся в предел знаний и впал в панику.
Даже Хон Сонхо стало его жалко.
«Я же прикрыл тебя. Скажи просто, что не знаешь».
И тут фокус вернулся в глаза Хёнджэ.
— Причина в том, что в дистальном отделе лёгочной артерии остался резидуальный стеноз, а фиброзное кольцо клапана лёгочной артерии всё ещё слишком узкое. Кровь из правого желудочка не может нормально выйти, поэтому давление резко растёт.
Точное объяснение патофизиологии.
— Немедленно нужно согласовать действия с анестезиологами: изменить настройки вентиляции, вызвать гипервентиляцию, снизить парциальное давление CO2 и сдвинуть pH в сторону алкалоза. Одновременно дать ингаляционный оксид азота, чтобы максимально снизить лёгочное сосудистое сопротивление, PVR.
Голос был совершенно спокойным.
А ответ — словно напечатанный в учебнике.
Десятки торакальных хирургов в зале смотрели на ротирующегося резидента, забыв моргать.
Долгую тишину нарушил Чо Гёнун.
Он медленно разжал скрещенные руки и выпрямился на стуле.
— ...Верно.
Хон Сонхо не поверил своим ушам.
Тот самый придирчивый и самоуверенный Чо Гёнун признал ответ резидента другого отделения полностью правильным — без единого замечания.
И не только это.
Или Хон Сонхо казалось, что с каждым днём острота в голосе заведующего, когда тот обращался к Хан Хёнджэ, становилась всё слабее?
...
***
...
В тот день после обеда я, как обычно, глубоко утонул в диване ординаторской торакальной хирургии.
Утром — бесконечный обход.
До начала послеобеденных операций — короткий островок мира.
Я листал карты и сам усмехался тому, что ординаторская торакальной хирургии каким-то образом стала для меня уютнее нашей дежурки в отделении экстренной помощи.
Бах!
В дверь влетел второгодка Чон Джэсан, тяжело дыша.
На лбу выступил пот, в руках — личные хирургические лупы и шапочка.
— О, Джэсан. Пришёл? Поел?
Я поприветствовал его так естественно, будто годами жил в этой ординаторской.
Он отдышался и посмотрел на меня с откровенным недоумением.
— Вы уже совсем как наш резидент. Но вы ведь на ротации. Необязательно бросать свою ординаторскую и переселяться сюда.
— А почему бы и нет? Здесь кондиционер хороший, диван мягкий. В нашей дежурке сейчас не протолкнуться. Зачем мне туда идти?
Я нагло ответил и поднялся.
— Ты куда? Чего так носишься? Плановая операция же с трёх?
— А, экстренная аорта появилась.
Чон Джэсан распахнул шкафчик, достал операционные кроксы и быстро переобулся.
— Мужчина старше шестидесяти, поступил через отделение экстренной помощи с сильной болью в груди. По ЭКГ и маркерам ACS исключили. На КТ восходящая аорта расширена до пяти целых двух сантиметра. Идём в экстренную операцию.
— Экстренную?
Восходящая аорта 5,2 сантиметра.
Если нормальный диаметр примерно три сантиметра, то цифра действительно тревожная.
Это участок, который принимает на себя прямой напор крови из сердца. Если разорвётся — смерть может быть мгновенной.
— Да. Оперирует профессор Чу Кванхо из аортальной команды. Я, скорее всего, буду вторым ассистентом.
— А первый?
— Один из врачей на дополнительной специализации. Ему только что позвонили, скоро придёт.
Джэсан поправил одежду и сунул дежурный телефон в карман.
— Тяжело вам. Мне тоже пойти?
Он уже взялся за ручку двери, но обернулся.
— А вам можно? У вас же сегодня после обеда по расписанию свободное...
— Считай, на оставшиеся дни я член вашей ординаторской. Когда ещё увижу экстренную операцию на аорте вживую? Пошли.
— Ну, хотите — идите. Только если вас отругают, я ни при чём.
Мы вышли из отделения и нажали кнопку лифта, чтобы через четвёртый этаж и переход попасть в корпус центра экстренной помощи, где находились срочные операционные.
«Выйдем на четвёртом и по мосту».
Пока ждали лифт, Джэсан протянул мне планшет.
— Вот... карта. Хотите — посмотрите.
— М-м, давай.
Я взял планшет и начал листать.
Сестринские записи из отделения экстренной помощи, результаты анализов, КТ грудной клетки с контрастом.
«Но аорту в деталях я всё равно плохо читаю».
Для экстренной медицины алгоритм обычно простой: снизить давление и срочно вызвать торакальных хирургов.
Какие тонкие хирургические решения будут дальше и какие скрытые подсказки нужно выцепить из этих анализов — уже не моя территория.
«Сфоткаю и закину призракам».
Зайдя в лифт, я привычно вызвал справа голубое окно.
[Галерея дохлых медиков]
==================
[Заголовок: Сегодняшний отчёт с ротации по торакальной]
[Автор: РабАдскойКореи-1]
Случай IMH — интрамуральной гематомы аорты.
Только что подняли из отделения экстренной помощи: восходящая аорта 5,2 см, идём в экстренную операцию. Ниже скрины лаборатории, КТ и прочих данных.
На что мне обратить внимание до того, как зайду в операционную?
===================
<Комментарии>:
[СтарожилТоракальнойХирургии: IMH — да ничего особенного. Пока везёте в операционную, нормально контролируйте медикаментами, вот и всё.]
[БогСкальпеля: ? погоди]
[└ КогдаЯБылМолодой: А лаборатория вообще должна так улетать?]
[└ БогСкальпеля: Не должна вроде? При обычной IMH рвутся мелкие сосуды в стенке и кровь там скапливается. С чего показатели настолько взлетели? Инфекция или что-то ещё?]
[└ ПотомокГиппократа: Некроз ткани и вторичная воспалительная реакция действительно могут повышать CRP и лейкоциты, но здесь значения чрезмерны.]
[└ РабАдскойКореи-1: ?? А что такое? Чего все вдруг напряглись?]
Посреди перехода я замедлил шаг.
Реакция призраков была необычной.
[└ БогСкальпеля: РабАдскойКореи. Посмотри внимательно на лабораторию и срезы КТ. По-моему, это не IMH.]
...Что?
Я остановился прямо посреди перехода.
— Что такое, доктор?
Чон Джэсан шёл впереди, но, заметив, что я застыл, не отрывая глаз от планшета, недоумённо обернулся.
— Джэсан.
— Да.
Я поднял голову и посмотрел на него уже без улыбки.
— По-моему, это не IMH.
***
Перевод выполнен командой «Дом Некроманта»

Комментарии

Загрузка...