[БогСкальпеля: Ну всё, спалился. У-у-у. Столько строил из себя знатока — а оказался шарлатаном.]
[└ КогдаЯБылМолодой: У-у-у, снимай свой именной ник. Понизить его просто до Призрака77.]
[└ ПризракПедиатрии77: Да блядь, я вообще-то по неонатологии ᅲᅲᅲᅲᅲᅲ]
В полупрозрачном окне передо мной авторитетные призраки устроили клавиатурную драку, словно дворовые школьники.
«Педиатрический призрак растерялся? Вот этого я не ожидал».
Я без сожаления отвёл взгляд от Галереи, где ПризракПедиатрии77, на которого я так рассчитывал, за считаные секунды превратился в общую грушу для битья.
Сколько бы они сейчас друг друга ни троллили, температура у ребёнка от этого не упадёт.
Поэтому я решил оставить их возню фоновым шумом и продолжить изучать карту.
— Ладно, посмотрю дальше.
Я поудобнее перехватил мышь. Сон Чонун, до этого тревожно наблюдавший сбоку, облегчённо выдохнул.
— Хорошо. Раз ты хотя бы Кавасаки знаешь, можно дать тебе покопаться ещё.
Если честно, когда резидент чужого отделения приходит и начинает во все стороны листать карту твоего тяжёлого пациента, это довольно серьёзное нарушение границ.
Но Чонун, похоже, уже полностью признал во мне партнёра для обсуждения.
Или просто дошёл до стадии «будь что будет».
— Солу-Медрол сначала пятьсот, улучшения не было, на следующий день шестьсот двадцать пять...
Пульс-терапия стероидами.
Грубо, но надёжно: за короткое время в организм вливают огромную дозу стероидов, чтобы силой выключить сорвавшуюся с цепи иммунную систему.
Если даже после таких доз у шестилетнего ребёнка температура вообще не двигается, значит, воспалительный шторм внутри настолько огромен, что лекарства, созданные человеком, его просто не контролируют.
— С ума сойти, да, Хёнджэ?
Чонун пробормотал это, снова проводя ладонями по лицу.
В голосе отчётливо слышалось самоуничижение.
Для врача самый жалкий момент — не когда пациент умирает.
А когда ты даже не понимаешь, почему ему плохо, и потому не можешь сделать вообще ничего.
— Я тоже уже охреневаю.
Я ответил честно и краем глаза заглянул в окно комментариев справа.
Между призраками, которые только что ругались как школьники, наконец появился ник с чем-то полезным.
<Комментарии>:
[БабкаРевматолог: Хо-хо. Если не Кавасаки, задачка сложная. Из дифференциального пока остаются системный ювенильный идиопатический артрит, ранняя стадия злокачественного процесса или, что хуже всего, синдром активации макрофагов либо гемофагоцитарный лимфогистиоцитоз.]
[└ ПотомокГиппократа: Но это же слишком много вариантов! Как всё это проверить?!]
[└ КогдаЯБылМолодой: Бабка права. Но информации здесь с гулькин хрен. Нужны ещё лабораторные показатели и физикальные данные, иначе зацепиться не за что.]
«Простите, призраки».
Я мысленно коротко извинился.
Для них, способных получать данные реального мира только через мои глаза и руки, это и правда должно быть мучительно.
«Скоро всё нормально соберу и дам заново».
Я снова сосредоточился на карте и покрутил колёсико мыши.
Проскочив прошлые записи, я просматривал список назначенных сегодня анализов, когда один пункт привлёк внимание.
— Хм? Сегодня заказали ферритин?
— Ага. Профессор сказал посмотреть. Всё-таки надо исключать всякое вроде MAS — синдрома активации макрофагов...
Чонун ответил усталым голосом.
— Логично. То есть сейчас немного сильнее склоняются к ревматологии?
— Угу. Уже консультировали профессора Пак Сэнджу из детской ревматологии. Но ведёт его пока детская кардиология... Короче, профессора сами голову ломают.
Страшное осложнение, при котором макрофаги сходят с ума и начинают пожирать клетки собственного организма.
Если это оно, одних стероидов может не хватить — придётся лить цитостатики или иммуносупрессоры.
— Тяжко тебе, Чонун.
— И не говори.
Я открыл лист физикального осмотра.
Среди записей взгляд зацепился за одну строчку.
[Кожа: сетчатое ливедо на обеих нижних конечностях]
— Есть ещё сетчатое ливедо на обеих ногах. Я могу чуть позже посмотреть сам?
Это симптом, при котором из-за нарушения кровотока в кожных сосудах появляется синюшно-фиолетовый сетчатый рисунок.
Иногда такое бывает от холода и проходит само, но у пациента с такой лихорадкой это может быть очень сильной подсказкой на системный васкулит или аутоиммунное заболевание.
Но по одной записи ничего не понять.
Нужно увидеть рисунок своими глазами, надавить, посмотреть, как он меняется и распространяется.
Чонун протянул неопределённое:
— М-м...
Всё-таки это стационарный пациент, да ещё тяжёлый и без диагноза. Пускать к нему резидента другого отделения, который даже не лечащий врач, — ответственность немалая.
Родители могут быть на взводе, а если что-нибудь случится, потом ещё разбирайся, кто за что отвечает.
Чонун не мог решить и обернулся.
На дальнем конце станции сидела резидентка с вышивкой «Педиатрия, Ким Хёын» на халате. Она как раз приводила в порядок карты.
Девушка пристально посмотрела на нас, затем решительно подняла руку и показала большой палец.
— Я полностью согласна, доктор! Если доктор Хан Хёнджэ вообще согласится посмотреть — уже спасибо!
— ...Какой образ ты, блядь, создал у своих младших?
— Кажется, не я эти слухи распускал.
Чонун ошарашенно цокнул языком.
«Какой? Псих, который режет животы прямо в отделении экстренной помощи. Вот какой».
— Сейчас не это главное.
— Ладно. С матерью я поговорю...
Именно в этот момент...
— Э... доктор! Анализы пришли...!
Ким Хёын, только что показывавшая большой палец, вдруг резко уставилась в свой монитор.
Чонун тут же выпрямился.
— Что там? Теперь ещё что?
Он схватил мышь и нажал обновление.
Щёлк.
На экран один за другим загрузились результаты вечерних иммунологических исследований и маркеров воспаления.
Первым бросился в глаза уровень иммуноглобулинов.
[IgG: 450 мг/дл (снижен)]
[IgM: 30 мг/дл (низкий)]
— Хм? Иммунодефицит? Или потребление?
Я пробормотал, глядя на экран.
IgG и IgM — белки иммунной защиты — были значительно ниже нормы.
Это могло означать либо врождённый иммунодефицит, при котором иммунная система толком не работает, либо то, что где-то в организме идёт настолько мощная воспалительная реакция, что иммуноглобулины расходуются быстрее, чем успевают восполняться.
Но настоящая проблема была не в этом.
Прочитав следующую строку, я затаил дыхание.
— Чонун. Там внизу...
От дрожи в моём голосе он тоже перевёл взгляд ниже.
[Ферритин: 1250 нг/мл (▲▲)]
— ...
— ...
У здорового ребёнка ферритин обычно исчисляется десятками, в крайнем случае — сотней с небольшим.
— О, блядь.
То есть макрофаги, которые должны защищать организм ребёнка, окончательно сорвались с цепи и начали пожирать нормальные клетки и органы.
Синдром активации макрофагов.
Или гемофагоцитарный лимфогистиоцитоз.
Как ни назови, если сейчас же не потушить этот пожар, ребёнок умрёт от полиорганной недостаточности.
Я быстро щёлкнул пальцами и вызвал интерфейс.
[Режим камеры]
Щёлк. Щёлк. Щёлк.
Я быстро сфотографировал через систему общий экран анализов и последние записи динамики, а затем отправил их в Галерею.
[└ РабАдскойКореи-1: (фото) (фото) (фото)]
Ладно, окно пока в сторону.
Я повернулся — Чонун уже носился по станции и раздавал распоряжения.
— Хёын, иди к Доёну, быстро! Проверь состояние и посмотри, не поплыли ли витальные!
Ким Хёын вскочила со своего места.
— Доктор Пак Хёнджин — срочно ищите койку в PICU! Если мест нет, спросите, можно ли семнадцатого, Сону, на день раньше перевести из интенсивной терапии в обычную палату! Солу-Медрол сейчас отменяю, переходим на дексаметазон! Назначения уже в EMR, проверьте!
Чонун один за другим выкрикивал указания медсёстрам.
Меняется сам стероид.
По протоколу они делают ставку на дексаметазон, который лучше проникает через гематоэнцефалический барьер и обладает мощным противовоспалительным эффектом.
Побледневший Чонун, тяжело дыша, обернулся ко мне.
— Хёнджэ, спасибо, что пришёл! Мне... мне сейчас надо профессору доложить...
В такой ситуации ему точно не до однокурсника из другого отделения.
— Эй, я никуда не ухожу! Сказал же, помогу!
— Да чем ты...
Чонун вспылил, но тут же осёкся.
Наверное, хотел сказать: «Что ты, экстренный врач, понимаешь в детской интенсивной терапии?» — и проглотил.
— А. Нет. Ладно. Хорошо. Если поможешь — я только благодарен. Либо оставайся здесь и следи за анализами, либо иди с Хёын и ещё раз сам проверь ребёнка.
— Окей.
Не успел я договорить, Чонун уже вытащил телефон из кармана халата и набирал номер.
Кончики пальцев слегка дрожали.
— Да, профессор! Сон Чонун, третий год педиатрии. Да-да. Нет, температура не падает. Дело не в этом — похоже, у него начался MAS. Только что пришёл ферритин...
Оставив за спиной его отчаянный доклад, я последовал за Ким Хёын, которая уже схватила стетоскоп и побежала в палату.
Пока мы быстрым шагом пересекали коридор, я снова развернул в воздухе Галерею.
[Галерея дохлых медиков]
Брошенных мной фотографий хватило, чтобы обсуждение уже вспыхнуло по-настоящему.
<Комментарии>:
[ᄋᄋ(121.188): А не спрятался ли где-нибудь пропущенный абсцесс? Микроабсцесс, который КТ не увидела — позади печени, под диафрагмой, где-нибудь в слепой зоне?]
[└ КогдаЯБылМолодой: Эй, ты карту вообще читаешь? Посевы крови три раза брали — все чистые. Если бы абсцесс прорвался, в крови выросли бы бактерии. Отбрасываем.]
[ГемОнкЭтоАд: А лейкоз или лимфома? У детей бывает, что опухоль прячется, а маркеры воспаления улетают.]
Я шёл по коридору и быстро набирал ответ пальцем.
[└ РабАдскойКореи-1: Когда смотрел, в PBS (*мазке периферической крови) бластов 0%. Опухолевых клеток не видно.]
[└ ГемОнкЭтоАд: Чистый PBS не исключает, что всё сидит в костном мозге. Но при такой картине пункцию костного мозга я бы уже рассматривал.]
[РабАдскойКореи-1: Да, ещё: ферритин только что выдал 1300, ребёнка экстренно поднимают в ICU.]
Новые комментарии в Галерее мгновенно оборвались.
Я бросил туда эту бомбу и безжалостно закрыл окно.
Др-р-р.
Дверь палаты 612 открылась, и мы с Ким Хёын направились к койке у окна.
Измождённая мать ребёнка, сидевшая рядом, поспешно вскочила, увидев, как врачи влетают в палату.
— Д... доктор?
— Мама Доёна, мы сейчас ещё раз измерим температуру.
Ким Хёын осторожно объясняла, доставая термометр.
А я обошёл кровать с другой стороны и подошёл к ребёнку.
— Привет. Я врач. Можно посмотреть твои ноги?
Обессиленный мальчик даже не попытался сопротивляться, только посмотрел на меня.
Я осторожно подтянул штанину больничной пижамы выше колена.
То, что было записано в карте.
Сетчатое ливедо.
«Вот оно».
На маленькой белой ноге отчётливо проступал пятнистый рисунок подкожных кровоизлияний и сосудистого застоя — словно по коже натянули фиолетовую паутину.
«Снять».
Я повернул ногу, проверяя характер поражения с разных сторон, затем снова вошёл в Галерею и отправил фотографии.
[└ РабАдскойКореи-1: (фото) (фото) Сетчатое ливедо выглядит вот так.]
И сразу убрал окно.
Пока призраки анализируют, важнее заняться пациентом передо мной.
Пип.
— Температура... тридцать девять.
Ким Хёын посмотрела на термометр и мрачно произнесла:
«Всё ещё высокая».
Несмотря на огромные дозы жаропонижающих, антибиотиков и стероидов, со сорока температура снизилась всего на один градус.
Пожар практически не затронут.
— Мама Доёна.
Ким Хёын решилась и повернулась к женщине.
— Его состояние сильно ухудшилось. Думаю, нам придётся перевести Доёна в отделение интенсивной терапии.
— Что? Но вы же говорили, что после этих... стероидов температура упадёт! Вы же обещали, что от лекарств ему станет лучше! А теперь вдруг интенсивная терапия?!
Ким Хёын не смогла выдержать взгляд матери и опустила голову.
— Простите. Только что пришёл один показатель крови, и он очень плохой. Воспаление стало слишком сильным. В обычной палате дальше наблюдать Доёна уже слишком опасно...
Мать расплакалась, а резидентка второго года дрожащим голосом протянула ей форму согласия.
Я видел такие сцены бесчисленное количество раз, но каждый раз в груди всё равно становилось тяжело.
Я молча укрыл ребёнка одеялом, вышел из палаты и вернулся на станцию.
— Да, профессор Чон Юджин.
Даже когда я вернулся, Чонун всё ещё не выпускал телефон из рук.
Профессор Чон Юджин?
Детская гематоонкология?
Раз он вызывает не инфекциониста и не кардиолога, значит, команда всё-таки решила считать это MAS и запускать соответствующий протокол.
— Да-да. Похоже, придётся выдавать этопозид. Да, верно. Готовим протокол HLH-2004. Да-да, КТ и костный мозг тоже, конечно. Да-а... Да. Вы сами придёте? Понял.
Этопозид.
Цитотоксический противоопухолевый препарат.
Вот насколько они загнаны в угол: шестилетнему ребёнку придётся дать химиопрепарат, чтобы буквально уничтожить сорвавшиеся с цепи иммунные клетки.
Щёлк.
Чонун завершил звонок и рухнул на стул.
— О, Хёнджэ. Ребёнка посмотрел? Что-нибудь новое заметил?
— На коже это похоже не просто на сыпь, а на довольно типичный сосудистый рисунок.
Я машинально перевёл взгляд вправо, на висящее в воздухе окно Галереи.
ПризракПедиатрии77, которого недавно загнали в угол издёвками за «я вообще-то только неонатолог», увидел мои фотографии и теперь строчил комментарии как сумасшедший.
<Комментарии>:
[ПризракПедиатрии77: Нашёл.]
[└ ПризракПедиатрии77: Думаете, если я только новорождённых смотрел, я ЭТО не узнаю?! Это не Кавасаки и не PAN!]
[└ ПризракПедиатрии77: Как только стабилизируете ребёнка — нет, стабилизируйте и СРАЗУ тащите на экстренную МРТ мозга!!]
Я моргнул.
— ...А?
Лихорадка.
Холецистит.
Взлетевший ферритин.
Сетчатый сосудистый рисунок на коже ног.
И вдруг — голова?
МРТ мозга?
***
Перевод выполнен командой «Дом Некроманта»

Комментарии

Загрузка...