— Зачем? С чего вдруг?
Я как раз закончил базовые назначения и собирался отправить пациента в рентген.
Пациента оценил, обследование назначил, обезболивание идёт — обычный стандартный поток.
Если Пэк Ынсо сама просится повторно посмотреть человека, которого я только что осмотрел, это явно не просто любопытство.
Лицо у неё было слишком серьёзное.
Значит, в моём рассказе что-то зацепило.
— Тот странный след, о котором вы сказали.
Она не отрывала глаз от карты.
— Вы его внимательно рассмотрели?
— А... это?
Я мысленно вернулся к моменту осмотра.
Слабая отметина, которую увидел, когда поднял одежду пациента.
«Из-за волос и правда было плохо видно».
Полоска волос на животе и кожные складки мешали разглядеть границы следа.
Может, стоило посмотреть ещё раз?
Сам пациент довольно уверенно списал всё на своё обычное кожное заболевание, и мне не хотелось лезть с лупой туда, где человек сам объясняет давно знакомый симптом.
Но...
«Косой след. А какое кожное заболевание вообще идёт ровной диагональю?»
Я перебрал в памяти всё, что знал о кожных болезнях.
Опоясывающий лишай идёт полосой по дерматому, но обычно односторонний, с пузырьками и выраженной жгучей болью.
У этого пациента пузырьков не было, и болел весь живот, а не одна полоса.
Псориаз? Атопический дерматит?
Такие высыпания не тянутся ровной косой линией.
Пока я размышлял, Пэк Ынсо продолжила:
— То, как вы описали форму, мне не нравится. Да, по словам пациента аварии не было, и вероятность травмы поэтому невысокая...
— Травмы.
Я сам повторил это слово вслух.
— Точно.
Если диагональная полоса от нижней части живота к противоположному боку — не кожная болезнь, тогда это результат мощного внешнего давления.
«И именно такой след часто бывает после ДТП».
При резком торможении или столкновении тело по инерции бросает вперёд.
Ремень безопасности резко блокируется и удерживает грудную клетку, таз и нижнюю часть живота.
Давление и трение могут оставить линейное подкожное кровоизлияние.
На вид просто синяк, но если ремень вдавился в кожу настолько сильно, значит, замедление было серьёзным, а вероятность повреждения кишки или брыжейки под ним резко возрастает.
Но.
«Я прямо спросил про ДТП, а он сказал, что ничего не было».
Даже сказал, что не попадал в аварию.
Зачем человеку, который сам пришёл в отделение экстренной помощи из-за боли, скрывать аварию?
Если только он не замешан в пьяном вождении, езде без прав или страховом мошенничестве.
«Надо было сфотографировать и спросить Галерею».
Сделал бы снимок и написал в пустоту: [Это кожное или травма?] — и призраки всех специальностей за минуту накидали бы десятки вариантов.
Зачем я вообще решил разбираться один?
Наверное, потому что посчитал случай лёгким.
Хотя одно всё-таки хорошо.
— Но КТ мы всё равно сделаем.
Я снова положил руку на мышь.
— Газы не отходят, похоже на непроходимость. Как только будут рентгеновские снимки, отправим на КТ.
Если это паралитический илеус от запора — КТ покажет.
Если из-за травмы повреждён кишечник, кровь скапливается, а участок начинает ишемизироваться — тоже покажет.
— Понятно.
Пэк Ынсо кивнула.
— Тогда, если КТ всё равно планируется...
— Даже если след травматический, порядок пока не меняется.
Кожная болезнь, ремень безопасности или след от удара битой — ближайший шаг один: рентген, затем контрастная КТ брюшной полости и оценка, что именно произошло с кишечником.
Если найдём перфорацию или кровотечение после аварии — зовём хирургов и открываем живот.
— Верно.
Она приняла мой аргумент и вроде бы успокоилась.
Назначения уже ушли; оставалось дождаться снимков.
— ...
Я некоторое время смотрел на экран с надписью «Отправлено».
Логически всё сходилось.
Но где-то под грудиной продолжало ползти неприятное чувство.
Слишком много нестыковок.
Невнятный анамнез.
Разлитая болезненность.
Нет газов.
И диагональный синяк под волосами, который пациент называет кожным заболеванием.
— Но всё равно пойдём посмотрим.
— Что?
Пэк Ынсо уже собиралась садиться и удивлённо обернулась.
По её взгляду было ясно: «Мы же всё равно делаем КТ. Зачем ещё что-то?»
Я потянулся всем телом.
— Не нравится мне это.
В экстренной медицине ощущение, что что-то не так, — уже повод всё перепроверить.
Я поднялся.
Дзинь~
В этот момент уведомление буквально остановило меня.
Я рефлекторно посмотрел на экран.
Мигало окно PACS.
[Рентген: грудная клетка, прямая проекция / брюшная полость стоя и лёжа — снимки загружены]
— О, рентген уже есть.
Я замер на полпути.
— Тогда, наверное, лучше сначала посмотреть снимки, — сказала Пэк Ынсо. — Осмотр вы уже провели, а объективные изображения дадут больше.
— Да. Согласен.
Я снова сел и открыл изображения.
Щёлк.
Сначала грудная клетка.
— Chest PA... ничего особенного. Лёгкие чистые. Свободного газа под диафрагмой нет.
Ни пневмонии, ни признаков перфорации с воздухом под куполом.
Сердце обычного размера.
Значит, смотрим живот.
Щёлк.
На экране появилась чёрно-белая рентгенограмма, и мы с Пэк Ынсо одновременно выдохнули:
— А-а...
— А-а...
Петли тонкой кишки были раздуты газом и отчётливо контурировались одна за другой.
Складки пересекали просвет — типичная картина расширенного тонкого кишечника.
А по периферии, где должны быть толстая и прямая кишка, почти не было тёмных газовых теней.
«Тонкая кишка расширена, складки видны... в толстой и прямой газа почти нет».
Я открыл снимок стоя.
Там воздух и жидкость разделялись уровнями, выстраиваясь ступенями.
— AFL тоже очевидные. Хм.
Диагноз на этом уровне сомнений почти не оставлял.
— SBO. Непроходимость тонкой кишки.
Содержимое и газ не продвигаются дальше, давление внутри петель растёт.
Вот откуда боль по всему животу и отсутствие газов.
— Тогда хирургам звонить?
Пэк Ынсо уже потянулась к служебному телефону.
Я покосился на неё.
— У тебя своей работы нет? Чего ты моего пациента так активно ведёшь...
У тебя вообще-то свои есть.
Она бодро ответила:
— Я поняла, что если свои дела закончены, можно за вас сделать звонок.
— Ну ты даёшь.
Когда она успела стать такой хитрой?
— Ладно, звони. Я назначу КТ.
Я покачал головой и снова взял мышь.
Рентген показывает, что кишечник перекрыт, но не объясняет почему и не показывает, страдает ли кровоснабжение стенки.
Для причины и решения о хирургии нужен контрастный КТ.
Я назначил срочную КТ брюшной полости с контрастом.
Пэк Ынсо тем временем закончила разговор с дежурным хирургом, положила трубку и доложила:
— Говорят, раз операций раньше не было и пока это просто непроходимость, можно госпитализировать и наблюдать.
— Хм...
Ожидаемый ответ.
При непроходимости без послеоперационного анамнеза и без явных признаков ущемления часто сначала ставят назогастральный зонд для декомпрессии, голод, жидкости и наблюдают.
Если нет картины странгуляции — когда кишка перекручена и теряет кровоток — консервативная тактика действительно стандартна.
— Иногда само разрешается. Но пациент выглядел нехорошо.
Я подпер подбородок ладонью.
Этот холодный пот.
Бледность.
— Дежурный говорит, обезболивание плюс декомпрессия через зонд должны уменьшить боль.
— М-да...
Может, я и правда слишком напрягаюсь?
Дзинь.
Пришло ещё одно уведомление.
Теперь из лаборатории.
— Анализы готовы.
Пэк Ынсо ткнула пальцем в экран.
«Когда успели?»
Я открыл результаты.
Щёлк.
[ВБК 13,000] [КРП 2.5]
— Лейкоциты и CRP повышены...
При непроходимости это неудивительно.
WBC 13 тысяч — заметно, но ещё не картина сепсиса.
Я быстро прокрутил вниз.
На всякий случай — поджелудочная.
[Амйласе 65 / Липасе 42]
— Поджелудочная нормальная. Дальше...
Электролиты, почки...
И тут взгляд остановился.
[АСТ 145 / АЛТ 112]
— ...
На секунду я перестал дышать.
— Вот же... блядь.
Ругательство вылетело само.
Пэк Ынсо тоже широко раскрыла глаза.
— А печень почему такая?
Норма — около сорока и ниже.
Здесь обе цифры перевалили за сотню.
Алкоголь? Жировая болезнь?
Но картина не похожа на спокойное хроническое повышение.
Это острое повреждение.
Прямо сейчас что-то разрушает клетки печени.
«При обычной непроходимости так AST/ALT не взлетают».
Ишемический гепатит из-за шока?
Нет. Давление у него было сто тридцать на восемьдесят.
Токсическое поражение?
Тогда что он принял?
Или...
— Внутренняя грыжа с ишемией?
Если кишка зажата, кровоток прекращается, начинается некроз и системное воспаление — печёночные ферменты тоже могут вырасти.
Но.
— Слишком быстро.
Боль началась только под утро.
Если за полдня кишечник успел сгнить настолько, что пошло полиорганное повреждение, у него уже должны падать давление и расти температура.
«Значит, снова травма».
Ладно. Галерею потом спрошу.
Сначала самое важное.
Это не пациент для спокойного наблюдения.
— Ынсо.
— Да.
Она сразу поняла по моему тону.
— Зови хирурга ещё раз.
***
Перевод выполнен командой «Дом Некроманта»
Телеграм (новости, анонсы, эксклюзивы):
Читать раньше всех на бусти:

Комментарии

Загрузка...