— Доктор, но что это...
Пэк Ынсо схватила меня за рукав, совершенно не понимая.
— Быстро. Заказ оформлен?
— Да. Можно сейчас везти в КТ...
— Сначала быстро посмотрим эхо.
В такой ситуации эхокардиография может стать ключом к дифференциальной диагностике.
Нельзя терять даже те минуты, что уйдут на дорогу до КТ и ожидание лифта.
Если это действительно диссекция, он может умереть по пути.
— Тащите портативный аппарат.
— Да!
Пэк Ынсо крикнула назад. Интерн, тяжело дыша, прикатил огромный портативный УЗИ к койке.
Я щедро выдавил гель в эпигастрий пациента.
— Быстро посмотрим сердце. Не дышите секунду.
Поставил датчик.
На экране качалось чёрно-белое сердце.
Глаза метались.
Есть ли выпот в перикарде? Как движутся стенки?
Пэк Ынсо смотрела рядом и сглотнула.
— Доктор, RV... кажется, слегка расширен?
Уверенность в её голосе росла.
— Ынсо, секунду.
Я сильнее сжал датчик и остановил её.
Да. Я тоже вижу.
Правый желудочек увеличен и работает плохо.
— Что тут происходит?
За спиной прозвучал прохладный голос.
Профессор Чхон Ынджон подошла с кофе, нахмурившись из-за суеты.
— Профессор!
Пэк Ынсо будто встретила спасителя и быстро доложила:
— Одышка, тахикардия, S1Q3T3, на эхо RV dilatation, поэтому PE очень вероятна... Но доктор Хан просит CTA аорты.
Взгляд профессора переместился на меня.
С моей точки зрения в нём можно было прочитать и «что ты опять творишь», и «наверняка опять что-то заметил».
Её лицо вообще плохо читается.
— Не PE? Хёнджэ, зачем тогда...
Я сглотнул и озвучил гипотезу.
— По-моему, это аортальная диссекция с вовлечением RCA — правой коронарной артерии.
— ...Что?
Глаза профессора расширились.
— Диссекция? Аорта?
— Да. Есть фенотип, подозрительный на Марфана. И эта дисфункция правого желудочка... Возможно, она не из-за PE. При диссекции интимальный лоскут перекрыл устье RCA и вызвал инфаркт правого желудочка.
Тишина.
Профессор смотрела то на меня, то на пациента, то на экран.
Смысл моего объяснения простой.
Разорванная внутренняя оболочка аорты закрыла сосуд, питающий сердце.
Правый желудочек перестал получать кровь, начал отказывать и расширился.
По форме эхо это напоминает PE, но причина прямо противоположная.
А если принять это за PE и ввести антикоагулянт или тромболитик?
Из разорванной аорты кровь польётся ещё сильнее — и пациент может умереть мгновенно.
Чхон Ынджон молча подошла ближе к монитору.
Взгляд стал острым.
«Фух. Хорошо, что она пришла».
Я внутренне выдохнул.
Теорию я изложил красиво, но честно говоря...
«На моём уровне эхокардиографию тут различить очень сложно».
Это действительно flap диссекции или артефакт?
Правый желудочек не двигается из-за ишемии или из-за высокого давления?
Глазами второгодки я не мог быть уверен на сто процентов.
«Скажу это ПризракуКардиологии — опять прибьёт».
В голове уже мерещился его комментарий:
«Ты слепой, что ли?! Не видишь, как там у аорты болтается лоскут?! Глаза у тебя для декора?»
Честно говоря, мне и сейчас всё выглядело просто как увеличенный плохо сокращающийся правый желудочек — обычная PE.
Пэк Ынсо казалась права.
Но интуиция и призраки орали, что нет.
Я на полшага отступил за профессора Чхон.
Перекладываю ответственность?
Нет.
Это уважение к старшему.
Конечно.
«Профессор, help me».
Я умоляюще смотрел ей в спину.
Найдите, пожалуйста.
Тот самый болтающийся кусок сосуда.
— Root... хм... ага...
Чхон Ынджон почти уткнулась носом в монитор.
Глаза ловили что-то на сером изображении.
Потом она резко повернулась.
— Да. CTA. Везите в КТ прямо сейчас.
— Э?
Пэк Ынсо зависла.
Ещё секунду назад была уверена в PE, а теперь снимаем аорту.
— Эм... да?
— Ты не видишь? Вот здесь. Слабая линия, которая колышется внутри восходящей аорты. И вот сюда заворачивается к устью RCA.
...
Если честно, я всё ещё почти ничего не видел.
То ли тень, то ли шум.
Но ПризракКардиологии сказал, что есть. Профессор сказала, что есть.
Значит, есть.
— А. Теперь вижу.
Я сделал серьёзное лицо и добавил:
— Да, отлично видно. Flap доходит почти до клапана.
«Ни хрена мне не видно».
То ли глаза у меня сломаны, то ли у неё вместо глаз микроскоп.
Но болезнь не перестанет существовать только потому, что я её плохо вижу.
Тогда профессор поставила последнюю точку.
— И главное — межжелудочковая перегородка. Правый желудочек не сдавливает левый как следует. Видишь?
— А.
Вот это я наконец понял.
Если бы это была крупная PE с такой гипоксией, давление в лёгочной артерии взлетело бы, правый желудочек раздулся и прижал левый в характерную D-форму.
Но здесь RV увеличен, однако не настолько, чтобы расплющить LV.
Он просто вяло сокращается.
Не давление.
Ишемия.
Крови не хватает — поэтому нет силы.
— Значит, вероятность PE ниже. Похоже, диссекция действительно захватила RCA.
Решение профессора принято.
— В КТ. Пока гемодинамика стабильна — максимально быстро снимите и сразу в операционную.
— Да, профессор. Я повезу...
Я уже взялся за ограждение каталки, но Чхон Ынджон хлопнула меня по руке.
— Нет. Ынсо повезёт.
И посмотрела прямо на меня.
— Ты звони в торакальную хирургию.
— Да.
— Кто у них дежурный? Скажи, подозрение на диссекцию аорты и, вероятно, нужна экстренная операция. Как только получим КТ — сразу отправим им изображения.
Взгляд профессора стал тяжёлым.
— Ты понимаешь, что это бомба? После звонка свяжись с родственниками, предупреди, что понадобится операция. Пусть едут прямо сейчас — согласие надо получить до операционной.
Бомба.
Диссекция аорты.
Одна из самых ужасных катастроф отделения экстренной помощи: может разорваться и убить в любую секунду.
Я смотрел, как Пэк Ынсо увозит каталку, и торжественно поднял трубку.
— Понял. Сейчас позвоню.
Рука слегка дрожала.
«Пожалуйста. Просто не рвись хотя бы пока делают КТ».
Я набрал номер дежурного по торакальной хирургии.
Ту-у-у.
Ту-у-у.
Щёлк.
Кто-то выхватил трубку на другом конце, тяжело дыша.
[Да. Кан Минсон, третий год торакальной хирургии.]
Я сглотнул и выпалил подготовленное.
— Хан Хёнджэ, второй год экстренной медицины. Срочно по мужчине около пятидесяти лет, который сейчас в ER. Сильное подозрение на диссекцию аорты, скорее Type A.
[Тип А?]
Голос мгновенно стал напряжённым.
Type A — разрыв восходящей аорты. Без немедленной операции смертность увеличивается примерно на процент каждый час. Один из худших экстренных сценариев для торакальной хирургии.
— Да. После перелёта появились боль в груди и одышка. Фенотипически возможен Марфан.
[Показатели?]
— BP 150/90, HR 110. Пока держится, но...
Я сделал вдох и объяснил спорную часть.
— На исходной ЭКГ S1Q3T3 и инверсия T V1–V4, сначала думали про PE. Сейчас...
[Подождите, доктор из ER?]
Кан Минсон перебил.
— Да!
[То есть S1Q3T3, перелёт и одышка? Это же классическая тромбоэмболия, нет?]
Ожидаемо.
Я бы ответил так же.
С точки зрения торакального хирурга, если EM звонит по типичному PE и говорит «а вдруг аорта», реакция естественная: «Сделайте КТ и звоните, когда будете уверены».
— Именно поэтому мы сделали эхо...
Я заговорил быстрее.
— RV расширен, но выраженной D-формы LV нет. То есть это не похоже на давление перегрузки. Сократимость RV снижена диффузно, больше как ишемия.
[Ишемия?]
— И главное: у корня аорты виден подозрительный flap, кровоток у устья RCA кажется сниженным. Думаем, диссекция перекрыла правую коронарную артерию, дала инфаркт правого желудочка и поэтому RV расширен.
Я говорил почти без пауз.
— Профессор Чхон Ынджон подтвердила, сейчас пациент едет на CTA. Если это Type A с окклюзией RCA, остановка может случиться прямо в КТ, поэтому предупреждаю заранее — готовьте команду.
На другом конце повисла тишина.
Кан Минсон, видимо, складывал детали.
S1Q3T3, но не PE.
RV большой, но не от давления.
Аорта разорвана и закрыла коронарный кровоток.
Итог?
[...Блядь.]
Тихое ругательство.
Он понял.
Прости, но это не PE. Это в сто раз хуже — сверхсрочная операция.
[Понял. Сейчас сразу свяжусь с профессором и соберу операционную бригаду. Как только КТ будет — отправляйте. Я заранее предупрежу анестезиологов и операционный блок, чтобы после подтверждения сразу поднять пациента.]
— Спасибо!
[И контролируйте давление. Анализы и кровь готовы?]
— Да!
[Хорошо. Уже иду.]
Щёлк.
Я положил трубку и глубоко выдохнул.
***
Перевод выполнен командой «Дом Некроманта»

Комментарии

Загрузка...