Мы. В. Жопе.
Я не то что встал со стула — просто выстрелил из него.
— Пошли!
— Да!
Пэк Ынсо схватила карту и побежала следом.
Мы рванули к триажу.
За те несколько секунд, пока пересекали коридор, мозг уже раскрутился на полную.
«PE. Pulmonary embolism. Тромбоэмболия лёгочной артерии».
«Метка STAT».
Вместе эти две вещи означали только одно.
По мнению триажной медсестры, пациент выглядит так, будто может умереть прямо сейчас.
«Massive или submassive. Вот в чём вопрос».
Массивное ЧП.
Давление падает ниже девяноста, сердце на грани остановки.
Это почти предарест.
Нужно немедленно заливать тромболитик внутривенно или тащить в операционную, чтобы торакальные хирурги вскрыли грудную клетку и вытащили тромб.
Смертность?
Безумно высокая.
Субмассивный ПЭ.
Давление пока держится выше девяноста, но правый желудочек уже перегружен давлением из-за тромба и вот-вот сорвётся.
Человек ещё дышит, но это бомба с часовым механизмом: в любой момент перейдёт в massive и уйдёт в остановку.
«PE вроде действительно похоже... Остаётся надеяться, что хотя бы не самый плохой вариант».
Не сбавляя бега, я спросил Пэк Ынсо:
— Ынсо, что было в триажной записи?
— Мужчина, пятьдесят два года, гипертония!
Для первогодки она удивительно точно выдала всё по памяти, даже не заглядывая в карту.
— Основные жалобы — удушье и тяжесть в груди! BP 150/95, HR 110, RR 22, сатурация 94% на воздухе!
— Окей...
Я прокрутил цифры в голове.
150/95.
«Высокое?»
Давление не просто не низкое — оно повышено.
Значит, massive, возможно, нет.
Но у него гипертония.
Либо это его обычное давление, либо боль и одышка так разогнали симпатику.
Пульс 110 — тахикардия.
Дыхание 22 — тахипноэ.
И... 94%.
Низко.
Со стороны кажется нормальным, но для здорового человека это уже низко.
Явный сигнал, что лёгкие начинают сдавать.
«Submassive. То есть бомба. Блядь».
Автоматические двери разъехались.
Мужчина лет пятидесяти.
Лицо бледное. Галстук сорван, верхние пуговицы рубашки расстёгнуты. С каждым вдохом поднимались плечи.
Пэк Ынсо, увидев пациента, добавила информацию из карты:
— Принимает лизиноприл 20 мг, в последнее время плохо соблюдает лечение!
«Понятно».
Я кивнул.
«Гипертоник, таблетки пьёт как попало. Значит, это давление ещё не говорит, что он стабилен».
Я подошёл к каталке и взял его за влажное от пота плечо.
— Вы меня слышите? Я врач экстренной медицины.
Пациент посмотрел испуганно.
— Да... да, нормально... Просто дышать... ха-а... тяжеловато.
— Какая боль?
Я указал на грудину.
Грудная клетка поднималась неровно.
— Колющая? Давящая? Разрывающая?
Он вытер холодный пот и нахмурился.
— А... не знаю... вроде не колет... Нет... Просто давит и болит как-то...
Он с трудом продолжал между вдохами.
— Когда двигаюсь — сильнее. Пока шёл от машины сюда, прямо дыхание перехватило... ух... сидя легче...
Боль усиливается при движении и вдохе.
Значит, тромб в лёгочной артерии раздражает плевру.
Один из классических симптомов PE.
При диссекции аорты боль обычно разрывающая и отдаёт в спину. При инфаркте — давящая, с иррадиацией в левую руку или челюсть.
— Боль не перемещается?
Я решил добить анамнез.
— В шею или руки не отдаёт. В живот тоже... В спине немного есть, но, может, кажется...
«Боль в спине».
Неприятно.
PE может давать боль в спине, но полностью выкинуть диссекцию из головы нельзя.
Хотя боль скорее плевритическая — пока ставка на PE.
— Были недавно операции, травмы ног? Что-нибудь особенное?
— А...
Он перевёл дыхание и задумался.
— Нет вроде. Хотя сегодня вернулся из зарубежной командировки. Летел самолётом...
«...Самолётом?»
Бинго.
В голове одновременно вспыхнули и тревога, и «эврика».
Десять часов сидишь зажатым в кресле — кровь застаивается в венах ног, формируется тромб.
ТГВ.
Потом человек выходит из самолёта, начинает ходить — одна хорошая порция мышечной помпы отправляет тромб через правое предсердие и желудочек прямо в лёгочную артерию.
И вот тебе нынешний ад.
«Риск DVT есть».
Я глянул на низ его брюк.
Лодыжки в дорогих туфлях обе слегка отёчны.
«Ноги припухшие...»
Всё указывало на PE.
— Доктор! ЭКГ!
Пэк Ынсо уже гнала интерна с аппаратом.
— Да, быстрее.
Я показал переложить пациента на ближайшую койку зоны A.
С такой одышкой и десатурацией ему не место в B.
Пока подключают электроды, можно ещё допросить.
Я посмотрел на ноги пациента.
— Когда ноги начали отекать? После полёта?
Если вчера или сегодня — сильнейший аргумент в пользу острого DVT.
— Эм...
Он простонал.
— Нет... Это уже месяца два-три...
«...Два-три месяца?»
Я замер.
DVT обычно острый.
Дни. Максимум неделя-две.
А это хронический отёк.
Да, у человека с хроническим отёком всё равно может возникнуть DVT.
Но...
— Понятно.
Я постарался не менять лицо и спросил дальше:
— В семье были заболевания сердца или лёгких? Родители, братья, сёстры?
— Ну...
Он снова стал вспоминать.
— Отец здоров. А мать... умерла где-то в шестьдесят с чем-то от болезни сердца...
«Болезнь сердца».
Нехорошее слово.
Не PE. Не MI. Не dissection.
Он летел самолётом.
Есть риск DVT.
Поэтому PE выглядит вероятно.
Но отёк хронический, плюс семейный анамнез сердечного заболевания.
...Мне только кажется, что что-то не сходится?
Может, это не PE?
Или PE, но тромб пришёл не из ноги, а откуда-то ещё?
Или вообще есть другая причина, которая объясняет всё сразу?
Я тряхнул головой и выхватил распечатку ЭКГ, которую Пэк Ынсо только что сняла.
«Для начала разберём этих червей».
— Доктор! Я тогда поставлю гепарин...
Пэк Ынсо уже собиралась делать следующий учебниковый шаг, но я, не отрываясь от ЭКГ, поднял руку.
— Ынсо, стоп. Гепарин пока приготовить, но не вводить.
— Что? Почему...
В голосе явная растерянность.
Одышка, тахикардия, сатурация падает, плюс самолёт.
Всё кричит «PE», а я торможу антикоагуляцию.
— ...
Я не ответил.
Все нервы ушли в линии на бумаге.
Пэк Ынсо заглянула через плечо.
— S1Q3T3 же. S в I отведении, Q в III, плюс инверсия T...
— ...
— Это же практически PE...
Уверенности в её голосе становилось всё больше.
— Нет. Подожди.
Я снова всмотрелся.
— Инверсия T идёт до V1, V2, V3... даже V4. И слишком широкая, глубокая.
При PE инверсия T обычно более узкая и острая.
А здесь волны были широкими и глубокими.
Не нравится.
Хронический отёк.
Семейный анамнез.
И эта ЭКГ.
Пазл скрипел, не складываясь.
Я вспомнил старую лекцию ПризракаКардиологии.
«РабАдскойКореи! ЭКГ — не формула! Это сопоставление рисунка! Если анамнез и картинка не совпадают, выбрось формулу, которую заучил. Если подгоняешь пациента под формулу — ты не врач, а шарлатан!»
...Ладно. Спросим.
Я сделал вид, что ещё раз смотрю на пациента, а в поле зрения открыл синий интерфейс.
[Галерея дохлых медиков]
[Заголовок: СРОЧНО! ВОПРОС ПО СЕРДЦУ, БЛЯДЬ!]
[Автор: РабАдскойКореи-1]
[Изображение: ЭКГ]
[52/M. После перелёта боль в груди/одышка. SpO2 94%. S1Q3T3. Но инверсия T очень широкая и глубокая в V1–V4. Хронический отёк ног 2–3 месяца, мать умерла от болезни сердца. Стрёмно вести как PE. Что думаете?]
<Комментарии>:
[ᄋᄋ (118.235): SpO2 94% на воздухе + RR 22? Говорит, что задыхается, а 94? Для massive PE обычно может и ниже 90 уйти... На классическую PE не очень похоже.]
[ПризракКардиологии: Эй. А пациент как выглядит? Высокий и худой?]
[└ РабАдскойКореи-1: Это ещё зачем?]
[└ ПризракКардиологии: Не пизди и отвечай. Пальцы рук и ног длинные?]
Пациент всё ещё держался за грудь и дышал поверхностно.
Я сделал вид, что считаю пульс, и внимательно рассмотрел кисть.
Длинные.
[└ РабАдскойКореи-1: Только посмотрел. Рост 180+, худой. Пальцы пиздец длинные.]
[└ ПризракКардиологии: Marfan sign. Знаешь?]
От этого комментария кровь в теле похолодела.
Синдром Марфана.
Группа сверхвысокого риска диссекции аорты.
S1Q3T3?
ЭКГ?
Если кровь регургитирует к сердцу или диссекция перекрывает устье коронарной артерии, инверсия T вполне может выглядеть именно так.
Это не PE.
...А.
Блядь.
Я бросился обратно к посту.
Пэк Ынсо посмотрела ошарашенно.
— Ынсо.
— Да, доктор!
— Делаем CTA.
— Что? Не CTPA?
Пэк Ынсо перепугалась.
Мы подозреваем PE, а я вместо лёгочных артерий прошу снимать аорту?
— Ага. CTA аорты. От грудной клетки до живота. С контрастом. Прямо сейчас. Быстро.
Я схватил интерком связи с рентгенологией.
***
Перевод выполнен командой «Дом Некроманта»

Комментарии

Загрузка...