)
— Если быть точным, мы подошли к этому не как к радикальному лечению, а как к концепции контроля повреждений.
Я крепче сжал микрофон в руке.
— Ответ на ваш вопрос о роли врача в этот «пробел» я дам более подробно в заключительной части своего доклада.
Не давая ему возможности возразить, я развернулся к аудитории.
«Фух. Голос не дрогнул».
— Итак, продолжим.
Я сделал шаг вперед, выходя из-за трибуны.
«Не зря я вчера полвечера смотрел выступления на TED. Ходи как Стив Джобс. Естественно».
Я начал жестикулировать, сопровождая свои слова легкими движениями рук.
— Перед вами клинический случай.
Клик.
Слайд сменился.
[Слайд 3: Клинический случай — Поступление пациента]
— Пациент, мужчина, 54 года...
Я вспомнил тот кошмарный день, данные которого я дотошно перепроверял вчера до самой ночи.
— Доставлен попутным транспортом коллегой по работе, был в строительной робе. Зашел в приемный покой самостоятельно.
Я сделал ударение на слове «самостоятельно».
— Как видите, не было никакого предварительного уведомления от службы 119. Пациент буквально просто открыл дверь и вошел в отделение. Жалобы при поступлении...
Клик.
На экране появилось жуткое фото. Ржавая арматура, перепачканная землей и цементом, будто только что извлеченная со стройплощадки. По залу пронесся приглушенный стон.
— Проникающее ранение брюшной полости ржавой арматурой.
Клик.
Фотография арматуры уменьшилась и ушла в угол, уступив место записям на момент поступления.
[Первичные показатели: АД 60/пальпаторно, ЧСС 130 уд/мин, ЧД 30 вдохов/мин]
— Немедленно измеренные показатели: давление 60, пульс 130, частота дыхания 30. Согласно классификации ATLS — явный шок IV класса.
Я замолчал на секунду, обводя взглядом сотни врачей в зале.
— Да, как все присутствующие здесь коллеги понимают, шансы на выживание у такого пациента крайне малы.
Клик. Следующий слайд.
[Слайд 4: Клинический случай]
— Мы немедленно перевезли пациента в реанимационный зал и, согласно протоколу, провели FAST-УЗИ.
Клик.
— В ходе исследования был обнаружен массивный ге모перитонеум — кровь в брюшной полости.
Клик.
Появился следующий текст:
[Активирован MTP (протокол массивной трансфузии), начато введение крови I(O) Rh-отрицательной]
[На фоне продолжающейся инфузионной и трансфузионной терапии реакция АД отсутствует]
— Был немедленно запущен протокол массивной трансфузии, начато переливание универсальной первой отрицательной группы крови без перекрестной пробы. Однако, несмотря на то, что физраствор и кровь буквально «выжимали» в пациента под давлением, артериальное давление не поднималось выше 50 мм рт. ст.
Я перевел дыхание. Наступала кульминация моего билд-апа.
— В такой ситуации в приемном покое первым делом вспоминают одно название...
Клик.
В центре экрана застыли два слова:
[ТРАВМАТОЛОГИЯ]
— Именно. Отделение травматологии, ответственное за ведение тяжелых сочетанных травм. Разумеется, мы немедленно вызвали бригаду травматологов.
Я сделал еще шаг к краю сцены.
— Однако в тот день лучшая команда нашей больницы по работе с травмами не смогла немедленно заняться этим пациентом.
Вспышка.
На экране возник ярко-красный текстовый блок:
[Бригада травматологов занята на другой экстренной операции. Задержка прибытия — минимум 15 минут]
В зале снова послышался гул. Для этого пациента 15 минут были равносильны смертному приговору.
— Минимум 15 минут. Время, которого у пациента не было.
Я снова посмотрел на врача из Асана, который до этого буравил меня взглядом.
— И что же нам оставалось делать?
Клик.
Подошел черед пятого слайда.
[Слайд 5: Реанимационная лапаротомия под руководством врача экстренной медицины]
Шепотки в зале мгновенно сменились абсолютной тишиной.
— Именно так. Экстренная реанимационная лапаротомия.
Когда доклад дошел до своего пика, я почувствовал, как тело начинает подрагивать. Спокойно. Я же проигрывал это в голове сотни раз.
— Наша команда экстренной медицины приняла решение о немедленном вскрытии брюшной полости прямо в реанимационном зале как о единственном и последнем средстве предотвращения неминуемой смерти.
Клик.
[Выполнена срединная лапаротомия]
[Обнаружено более 4 литров крови в брюшной полости, разрыв селезенки (IV степень)]
— Был выполнен разрез по срединной линии от мечевидного отростка до лонного сочленения. Сразу после вскрытия визуально подтвержден объем кровопотери более 4 литров.
Клик.
Следующий слайд.
— С помощью аспирации мы удалили кровь, обеспечив первичный обзор...
Зал снова зашумел.
— Процесс обнаружения разрыва селезенки выглядел следующим образом.
На экране появилась схема с анатомическим делением живота на квадранты.
[Тампонада четырех квадрантов]
— На экране вы видите простую анатомическую диаграмму. Объем кровотечения был таков, что обзор был невозможен. Мы немедленно применили базовый принцип хирургии контроля повреждений — тампонаду четырех квадрантов, плотно забив брюшную полость марлевыми салфетками для создания компрессии и временной остановки кровотечения.
Я красной точкой лазерной указки отметил правую часть схемы.
— Верхний правый квадрант, область печени. Нижний правый квадрант. Всё чисто. После удаления тампонов активного кровотечения не наблюдалось.
Я перевел указку в левый верхний угол. Взгляды аудитории послушно последовали за красным пятнышком.
— Но как только мы убрали салфетки из левого верхнего квадранта, из области селезенки...
Воспоминания того дня вспыхнули с новой силой. Тот жуткий момент, когда фонтан крови ударил снова.
— Мы зафиксировали мощное неконтролируемое артериальное кровотечение.
Я посмотрел прямо в лицо тому доктору из Асана.
— Немедленно верифицировав разрыв селезенки, мы провели повторную плотную тампонаду этой зоны, полностью взяв кровотечение под контроль. Только после этого мы смогли дождаться прибытия хирургов.
Вспышка.
[Слайд 6: Клинический случай — Хирургическое лечение и течение]
[Door to OR? (Время от двери до операционной)]
— После первичного контроля повреждений в приемном покое и временной стабилизации витальных показателей пациент был переведен в экстренную операционную. Там уже ожидавшая бригада травматологов провела немедленную спленэктомию...
Настал черед показать то, ради чего я здесь стою.
[Слайд 7: Прогноз пациента]
[Выписан без неврологического дефицита после лечения в ОРИТ и профильном отделении]
На весь экран появилось фото мужчины. Средних лет, в обычной домашней одежде.
— Это фото пациента спустя 7 месяцев после инцидента, сделанное во время амбулаторного приема в отделении травматологии. Лицо скрыто мозаикой с его согласия.
Я почувствовал, как напряжение, сковавшее зал, начало таять при виде этого снимка. Гул возобновился, но теперь это были возгласы восхищения и облегчения.
— Как видите, он вполне бодр и здоров.
Я улыбнулся, вспоминая их грубоватый, но искренний диалог с профессором Каном.
— Мы даже успели обменяться парой шуток.
Клик.
Трогательное фото исчезло. Я перехватил кликер. Хватит сентиментальности.
На экране вспыхнул новый слайд.
[Слайд 8]
[Роль врача экстренной медицины: каковы границы?]
Воздух в зале снова ощутимо похолодел.
— Задержка хирургического вмешательства... — я начал декламировать идеально заученную логическую цепочку, медленно обводя взглядом ряды. —...не является редкостью в современных медицинских реалиях. Особенно остро эта проблема стоит не в региональных центрах, подобных нашему, а в больницах второго уровня или районных клиниках, где хирург не всегда находится на месте 24 часа в сутки.
Я кивнул сам себе.
— Пациент, с которым мы столкнулись, не мог ждать 15 минут.
Я сделал паузу, бросая вызов аудитории.
— Должен ли в таком случае врач экстренной медицины ограничиваться лишь пассивной ролью «стабилизатора» для передачи больного?
Я встретился взглядом с тем самым провокатором из Асана. Слайд вспыхнул текстом:
[Можем ли МЫ заполнить этот «пробел в лечении» ради спасения жизни?]
В зале не было слышно даже дыхания. Я тут же вывел следующий слайд.
[Слайд 9]
На половине экрана появилось изображение обложки зарубежной научной статьи.
[Скриншот статьи: Case Report...]
Лазерная указка замерла на английском заголовке.
— Перед вами случай: женщина, 19 лет, тупая травма, разрыв сердца. В больнице Университета Ниигата (остров Садо) в тот момент не было возможности немедленного вмешательства кардиохирурга.
— В связи с чем.
Я выделил следующую фразу интонацией:
— Врач экстренной медицины самостоятельно провел экстренную торакотомию и ушивание разрыва левого желудочка прямо в реанимационном зале.
— Ого...
— С ума сойти...
Волна шепота накрыла зал. Зашить сердце в приемном покое. И сделал это врач EM. Я увидел их замешательство и добил следующим слайдом.
[Результат: Пациентка выжила с благоприятным неврологическим исходом]
— Пациентка выжила. И не просто осталась жива, а полностью восстановилась.
Я подсветил раздел «Заключение»:
[Заключение:...необходима система постоянного обучения и согласование гайдлайнов, позволяющих врачам экстренной медицины выполнять хирургические манипуляции в критических условиях.]
— Эта статья опубликована в Японском журнале экстренной медицины всего 4 года назад.
Я задал вопрос в притихший зал:
— Эта работа наших соседей поднимает провокационный вопрос: «Должен ли врач экстренной медицины становиться временным хирургом?». И дает ответ: «Да. В случае необходимости мы обязаны создать систему обучения для этого».
Я нажал кнопку на кликере. Последний слайд.
[Слайд 10: Выводы и предложения]
— Мой вывод.
Глубокий вдох.
— Я предлагаю рассмотреть необходимость более активного включения в программу подготовки ординаторов экстренной медицины обучения REBOA и селективным техникам контроля повреждений, подобным той, что применили мы. Я беру на себя смелость заявить: междисциплинарное обсуждение этого вопроса назрело.
Экран погас, став черным. Доклад окончен. Я вставил микрофон в стойку и поклонился аудитории на 90 градусов.
— У меня всё. Благодарю за внимание.
...
Тишина.
Зал погрузился в безмолвие. Ни аплодисментов, ни шепота. Сотни врачей, прослушавших этот невероятно дерзкий доклад, просто оцепенело пялились на пустой черный экран.

Комментарии

Загрузка...