Это стоит увидеть.
Декан Рич ожидал преподавателя в одной из аудиторий медицинского факультета Стэнфордского университета.
Наконец-то.
Профессору Меригану удалось переложить занятие на того азиатского ординатора! Как тут не прийти и не послушать, что он скажет?
Преподавать будет доктор Паркс.
Человек, который каждый месяц пишет новую научную статью.
И не какие-нибудь заурядные работы. Значительная часть из них публикуется в престижных журналах, совершая прорыв в медицине — или, по крайней мере, претендуя на это.
И такому человеку поручили вести урок?
«Невозможно пропустить».
Кто знает. Тот ординатор не из тех, кто беспокоится об утечке результатов исследований. Если его спросить, он обычно просто отвечает.
Определенно стоит послушать.
Рядом с деканом Ричем сидел профессор Каплан из отделения гематологии и онкологии. На лице профессора Каплана всё ещё читалось легкое недовольство.
— Необычно щедрое отношение, не находите? Даже при всех его достижениях, поручать ведение занятий ординатору...
— Это не так уж и необычно. Важно то, что в истории Стэнфорда было всего несколько исследователей с такими результатами...
— Это да.
— Кстати, профессор Каплан. Разве вы не исследовали вместе с доктором Парксом анти-NMDA-рецепторный энцефалит?
— В этом-то и проблема. И вообще, с какой стати доктор Паркс ушел в лабораторию профессора Меригана? Он ведь работал и со мной.
Профессор Каплан немного поворчал.
Похоже, профессора Каплана до сих пор задевало, что этот молодой врач ушел не в его лабораторию, а к профессору Меригану.
Больше, чем что-либо другое.
Декан пожал плечами.
— Давайте просто послушаем. Разве вам не интересно, чему самый молодой лауреат премии Ласкера хочет научить следующее поколение врачей?
Несомненно, это будет любопытно. Если повезет, можно даже разжиться идеями для собственной научной статьи.
***
Лихорадка неясного генеза!
Цветок внутренней медицины. И тип пациентов, которых больше всего ненавидят все врачи-терапевты. Современные врачи привыкли знать точный диагноз.
Я снова обвел взглядом аудиторию.
Поскольку это было обычное занятие, я ожидал увидеть студентов только одного курса... но, на первый взгляд, здесь собрались явно не только они.
Даже декан сидел на заднем ряду. Вместе с профессором Капланом, которого я уже не раз видел.
Профессора не должны быть настолько свободны. Странное дело. Трудно было даже навскидку определить, сколько именно людей пришло.
— Здравствуйте. Я ординатор, который сегодня проведет занятие вместо профессора Меригана. Что ж, не будем откладывать и сразу приступим... Как вы думаете, какая болезнь в терапии самая важная?
Лихорадка неясного генеза.
Послышались невнятные ответы.
— Да... Настоящее доказательство мастерства врача-терапевта — это умение найти ответ тогда, когда все остальные врачи говорят, что не знают, в чем причина.
Хотя это касается не только лихорадки неясного генеза.
— Давайте представим, что мы стали детективами. Вы ведь знаете, что сэр Конан Дойл был врачом? Это процесс дедукции, поиск преступника на основе улик. Здесь всё немного иначе, разве что начинаем мы в закрытой комнате.
Итак, первый пациент.
— Что ж, перейдем сразу к клиническому случаю.
— Перед нами 40-летний мужчина, поступивший с отеком ног. У него высокая температура, и лечение антибиотиками в другой больнице не помогло. Для удобства назовем его мистер Смит.
На мгновение послышался шорох ручек по бумаге. Я дал студентам около 30 секунд на размышление, прежде чем продолжить.
— Давайте посмотрим, сколько раз мистер Смит умрет до конца сегодняшнего урока.
Мистер Смит, нарисованный белым мелом на доске, вовсе не выглядел испуганным.
— С чего начнем?
Я обвел аудиторию взглядом.
К моему удивлению, рук поднялось довольно много.
На Западе культура дискуссий развита хорошо, да и, откровенно говоря, в медицинских вузах, где много евреев, похоже, сохранилась эта культура хавруты.
— Да. Друг в очках.
— Нужно дать жаропонижающее.
— Какое именно?
— Аспирин.
Я почесал затылок.
Вплоть до 1970-х годов побочные эффекты аспирина еще не были достаточно изучены, так что такой ответ не был удивительным.
Но по стандартам современной медицины аспирин не используют просто как жаропонижающее или обезболивающее.
Если бы мы дали этому пациенту аспирин...
Я взял мел и записал первую смерть мистера Смита. Путь предстоит долгий.
— Первая смерть. Повреждение почек.
— Он умер. Гиповолемическое повреждение почек, лекарственная нагрузка в сочетании с системным воспалением привели к полиорганной недостаточности. Кто следующий?
Послышался недоуменный гул.
На этот раз руку поднял студент в клетчатой рубашке. Я посмотрел на него.
— Раз антибиотики не помогают, похоже на аутоиммунное заболевание. У этого пациента были боли в суставах?
— Были.
— Нужно использовать стероиды.
— Он умер. Причина смерти — сердечная недостаточность, полиорганная недостаточность вследствие ишемии периферических тканей после снижения сердечного выброса.
Я кивнул и снова взял мел.
— Вторая смерть. Сердечная недостаточность. Снижение сердечного выброса после введения стероидов.
Студент в очках снова поднял руку. Выглядел он немного обиженным.
— По-моему, это слишком сложная задача.
— Хм... Вам стоит перечитать первый принцип клятвы Гиппократа.
Не навреди.
Самый первый принцип.
— Нет, постойте. Какое отношение клятва Гиппократа имеет к этому?
Какое отношение? Абсурд.
Я нахмурился. «Не навреди» — это не просто этический вопрос. Это важно и в реальной клинической практике.
— Первый принцип клятвы — «не навреди». Нельзя назначать препараты с сильными побочными эффектами, если не знаешь, что за болезнь перед тобой.
— А-а.
— И это не сложная задача, а реальный случай. То, что вы действительно должны знать.
***
Некоторые студенты смотрели на записи на доске с упрямым блеском в глазах.
Перейдем к следующему студенту.
— Да. Вы, молодой человек.
Студент, поднявший руку на этот раз, выглядел неважно, а его сутулая осанка подсказывала, что он, возможно, догадается. Он немного подумал и заговорил:
— Нужно провести посев бактерий.
— Хорошая мысль, но... в предыдущей больнице уже использовали антибиотики в крови. Посев бактерий ничего не дал.
— Нет, как же так...
Реальные случаи именно такие. Но раз они всё еще не понимают, вернемся к метафоре с рестораном.
— Кажется, вы слишком усложняете. Вернемся к детективной аналогии. Кто подозреваемый? Из-за какого органа у пациента отек?
Ресторан затопило.
Кто из персонала получил ножевое ранение?
Органы, при поражении которых остро возникает отек, — это печень, почки и сердце.
Печень тут явно ни при чем.
Если бы дело было в печени, была бы желтуха. Тот самый бледный студент снова открыл рот:
— Либо почки, либо сердце. Но раз вы сказали, что давление низкое, значит, сердце.
— Какие анализы?
— А, аускультация сердца!
Ну, хотя бы до аускультации сердца додумались. Я вернулся к рисунку нашего виртуального пациента, мистера Смита, и написал: «Сердечный шум».
— Отлично. Мы слышим сердечный шум. Как будем лечить сердечный шум?
Студент задумался.
— Самая частая причина сердечного шума — ревматическая болезнь сердца, а она может вызывать и лихорадку, поэтому...
Опять он за свое.
Лечение ревматической болезни сердца — это стероиды и высокие дозы аспирина. Те самые препараты, которые только что дважды убили нашего мистера Смита.
Я тихо вздохнул. Почему все так любят стероиды?
— Третья смерть.
Декан Рич, сидевший сзади, видимо, устав от ответов студентов, поднял руку.
— Да, господин декан.
— Инфекционный эндокардит?
Я кивнул. Это был ответ, которого я ждал. Не знаю, почему ответил профессор.
Видимо, ему было интересно слушать.
— Да. Инфекционный эндокардит может вызывать отек ног, сердечный шум, сердечную недостаточность и другие симптомы. Это объясняет всё вышеперечисленное. Итак, как будем лечить?
Студент в клетчатой рубашке снова уставился на меня.
Может, в этот раз скажет что-то дельное?
— Нужно использовать эмпирические антибиотики. Раз предыдущее лечение провалилось, может, стоит использовать более сильный ванкомицин, учитывая резистентные штаммы...?
Я подошел к доске.
У этого пациента с самого начала из-за нехватки объема крови были повреждены почки.
— Четвертая смерть. Острый тубулярный некроз вследствие применения нефротоксичных препаратов на фоне системного воспаления.
Если бы мы использовали ванкомицин, сильный нефротоксичный антибиотик, повреждение почек только усугубилось бы, и он бы снова умер... Но ход мыслей был верным.
В 1970-х годах антибиотикорезистентные штаммы встречались редко, так что он опередил свое время.
— В общем так. Если в другой больнице подозревали инфекцию, особенно эндокардит, и использовали антибиотики, они фокусировались на грамположительных бактериях.
— А-а.
— Но раз лечение не помогло, нужно учитывать грамотрицательные бактерии или другие причины, верно? Об этом тоже есть свежая научная статья.
Я написал на доске:
ХАЦЕК.
Это перечень грамотрицательных бактерий, которые живут в полости рта, могут вызывать инфекционный эндокардит и плохо поддаются выращиванию культуры бактерий.
Это основные возбудители инфекционного эндокардита, которые доставляют немало хлопот, если лечение антибиотиками не помогает или посев не удается.
— Бактерии, обитающие в полости рта, которые трудно вырастить, тоже могут вызвать эндокардит.
На этом всё.
— Кстати, окончательный диагноз у этого пациента был пситтакоз. Оказалось, он держал во дворе кур... Лечение — доксициклин.
***
Профессор Каплан вздохнул.
Вот как он на это смотрел. На мгновение медицина глазами этого азиатского ординатора... в ней было что-то захватывающее дух.
Загадка, от которой зависела чья-то жизнь.
Возможно, это даже полезнее, чем занятия обычных профессоров. В том смысле, что это передает отчаяние реальной практики и необходимость исследований.
Наверное, студенты, слушавшие урок, чувствовали то же самое.

Комментарии

Загрузка...