— Вот этот пациент.
Ян Сиу робко протянул планшет с картой нового поступления.
Я ввёл регистрационный номер в электронную карту.
Я нажал Enter, и на экране появилась подробная запись первичного осмотра.
— Мужчина, тридцать восемь лет. Жалуется на боль в животе. Стандартные анализы назначены... Что тебя смущает?
Я прокрутил страницу.
Ян Сиу начал докладывать.
— При осмотре выраженной болезненности при пальпации нет, симптом раздражения брюшины тоже отрицательный.
Самое важное при оценке боли в животе.
То есть признаков раздражения брюшины нет.
— Угу. Если пульсирующее образование тоже не прощупывается, разрыв аневризмы аорты менее вероятен. А что именно тебя насторожило?
Пусть первогодке ещё недостаёт знаний, но ощущение, что с пациентом что-то не так, игнорировать нельзя.
— Говорит, что живот просто слегка покалывает. Но его всё время бросает в пот, и так уже одиннадцать часов. Началось вчера вечером. Он принял лекарство от желудка и даже сумел поспать.
— По шкале боли?
— Около четырёх из десяти.
— Хм...
Я почесал голову, глядя в монитор.
Слишком неоднозначно.
Четыре балла по десятибалльной шкале боли — неприятно, но не настолько, чтобы кататься по полу и кричать.
Если бы аппендикс уже лопнул или желчный пузырь сгнил, скорее всего, он приехал бы на скорой гораздо раньше.
Сам факт, что человек выдержал одиннадцать часов и даже заснул, как будто отдалял картину от острой хирургии.
— Вот и не знаю, достаточно ли оснований для КТ...
Если каждому пациенту с болью в животе назначать дорогую КТ с контрастом, служба медицинского страхования потом может отказать больнице в оплате необоснованных исследований.
А объясняться за лишнее обследование придётся лечащему врачу.
Первогодке естественно страшно нажимать такую кнопку без уверенности.
— Аллергии на контраст? Проблемы с почками?
— Нет. В анамнезе ничего такого. Есть диабет, на таблетках, вроде контролирует.
«Диабет».
Одно слово сразу заставило меня собраться.
— Тогда назначай КТ брюшной полости с контрастом.
— А... хорошо.
Я отодвинул стул и встал.
Смотреть пациента только через монитор — половина работы.
Даже если первогодка уже его осматривал, мне нужно увидеть самому.
Пациент лежал на койке.
Лоб и шея блестели от холодного пота, но он не выглядел человеком, который вот-вот потеряет сознание от боли.
— Здравствуйте, я врач. Когда начал болеть живот?
Пациент открыл глаза.
— Где-то с часа ночи. Думал, ужин не переварился... выпил что-то для желудка из магазина и лёг.
— После лекарства лучше стало? Рвота, понос были?
— Нет... Всё так же покалывает. И под ложечкой тяжело, и весь живот будто слегка скручивает. Справа и ниже вроде болит сильнее.
Пока он отвечал, я внимательно смотрел на кожу.
Холодный пот.
Для простого несварения реакция организма была слишком сильной.
Даже если субъективная боль небольшая, организм явно считал ситуацию стрессовой.
— Потеете всё время?
Он слабо кивнул.
Я повернулся к медсестре, которая как раз повторно измеряла давление и температуру.
— Какая у него температура?
— Только что — 37,3.
Не высокая.
Но и не совсем идеальная.
Иногда так начинается воспалительный ответ.
Нет выраженной болезненности.
Боль терпимая.
Но ноющая боль не проходит одиннадцать часов, выступает холодный пот, и к тому же у пациента диабет.
— Боль у вас не очень сильная, но мне не нравятся холодный пот и небольшая температура. При раннем аппендиците или воспалении кишечника обычный осмотр не всегда всё показывает. Сделаем КТ. Пока поставим капельницу, немного подождите.
Я успокоил пациента и вышел.
У поста Ян Сиу снова робко заговорил.
— Доктор Хан.
— Да?
— А это точно показание для CT?
— Его рвало?
— Что? А, рвота...
— Тошнота, рвота, понос — хоть что-нибудь было? При гастроэнтерите или несварении обычно присутствуют хотя бы какие-то желудочно-кишечные симптомы.
Он начал судорожно читать первичную запись.
— Нет, кажется, не было. Ни тошноты, ни диареи.
— Где болит сильнее всего?
— Справа внизу.
Правая нижняя часть живота.
Там сидит аппендикс.
Я отвёл взгляд от монитора и посмотрел первогодке прямо в глаза.
— Давай разберём заново. Болит справа внизу. Болезненности при пальпации нет, симптом запирательной мышцы отрицательный, симптом Ровзинга тоже. Если верить одному учебнику, что получается?
Самые простые признаки аппендицита один за другим оказались отрицательными.
Если слепо верить книге — аппендицита быть не должно.
Зрачки Ян Сиу заметались.
— Тогда... раз нет рикошета и специальных признаков... гастроэнтерит? Или мышечная боль?
— Нет.
Я безжалостно отрезал ошибку.
— Первое — локализация. Он всё время указывает именно на правую нижнюю часть. Второе — диабет.
— Диабет? А как он связан с животом...
Связь в голове зелёного первогодки пока не возникала.
— Диабетическая нейропатия.
— А...!
Вот теперь дошло.
При длительном диабете периферические нервы повреждаются, и боль ощущается слабее.
— Человек без диабета с таким воспалением уже мог бы вызвать скорую. А пациент с диабетической нейропатией может терпеть одиннадцать часов: чувствительность снижена, воспалительная реакция может быть слабее, поэтому и признаки раздражения брюшины менее заметны.
Я открыл лабораторию.
— Вот почему нельзя думать: «Сильно не болит — дам таблетку от кишечника и отпущу». Даже если боишься, что страховая не оплатит КТ.
— Извините. Я не подумал до конца...
— Креатинин 0,9. Почки контраст выдержат. Немедленно назначай КТ живота с контрастом.
Я ввёл назначение.
...
***
...
Через некоторое время на экране появились срезы живота.
Я прокрутил изображения до правой нижней области и увеличил.
В чёрно-белой ткани отчётливо выделялась маленькая трубчатая структура, ненормально увеличенная и напряжённая.
— Видишь расширенный аппендикс? Диаметр уверенно больше сантиметра.
— Вижу.
Ян Сиу приблизился к монитору.
— А видишь уплотнение жировой клетчатки вокруг? Воспаление уже распространилось за пределы аппендикса.
— Да, видно хорошо.
Это был аппендицит.
Причём уже довольно далеко зашедший, практически на грани перфорации.
— Что делаем?
Я скрестил руки.
Ян Сиу снова начал запинаться.
— Тогда... это не гастроэнтерит... ну, воспаление, но аппендикса... Дать обезболивание, связаться с хирургией...
Типичный первогодка.
Знание в голове есть, а быстро превратить его в последовательные клинические действия ещё не умеет.
Я коротко вздохнул.
— Трамадол пятьдесят миллиграммов внутривенно. Цефтриаксон два грамма и метронидазол пятьсот миллиграммов — начальная доза антибиотиков широкого спектра. Ничего внутрь, затем вызывай дежурного хирурга и проси операционную. Что тут сложного?
— Понял! Сейчас исправлю и введу!
Он поспешно потянулся к клавиатуре.
— Уже не надо. Я ввёл. На первом году все так учатся.
Ян Сиу с облегчением выдохнул.
— Спасибо! Тогда я сразу звоню хирургам.
— И ещё одну вещь запомни.
От серьёзного тона он выпрямился.
— Да, слушаю.
Я посмотрел на воспалённый аппендикс на снимке и вспомнил знаменитую фразу из медицинского сериала — правило, которое врачам экстренной медицины стоит помнить всю жизнь.
— Все лгут.
— Что?
— Все «лгут». Не потому, что пациент намеренно обманывает. Он может что-то неверно помнить, неправильно описывать симптомы. А иногда, как сегодня, повреждённые нервы передают мозгу ложный сигнал. Так что не полагайся только на жалобы. Всегда сопоставляй их с объективными признаками и анамнезом.
— А...
В глазах первогодки появилось больше осмысленности.
— Всё, иди. Оформляй перевод в хирургию.
— Да!
Ян Сиу бодро ответил и отбежал в угол с телефоном.
Я закончил назначения по аппендициту и собирался открыть список следующего пациента, когда кто-то положил обе руки на стол передо мной, перекрыв обзор.
Поднял голову.
И Минджэ стоял напротив с раздражающе многозначительным выражением.
«Опять начинается».
Я нахмурился и откинулся на спинку стула.
— Что такое, док... профессор? Вам пациентов мало?
Он не обиделся.
— Хёнджэ.
— Да.
И Минджэ огляделся и наклонился ближе, почти заговорщически.
— Суён знаешь?
— Чо Суён?
Моя одногодка четвёртого года.
— Да. Вот от неё особенно старайся скрывать.
— Что скрывать?
Он цокнул языком и ткнул пальцем мне в лицо.
— Что встречаешься, балбес. Суён на прошлой неделе рассталась с парнем. Я знаю, что ты в своё время посоветовал ей экстренную медицину. Представь: человек тяжело переживает разрыв, а рядом одногодка светится от счастья. Каково ей будет? Так что скрывай получше.
Я уставился на него.
— Что? Скрывать? А вы откуда вообще...
И Минджэ фыркнул.
— Ты сейчас слишком заметный.
— Ох.
Я машинально потрогал уголки губ.
— То сидишь и улыбаешься в пустоту, пока заполняешь карты, то глазами провожаешь Пэк Ынсо всякий раз, как она мимо проходит.
Мне нечего было возразить.
Я был уверен, что скрываю идеально, но от нового профессора с глазом ястреба не ушёл.
Хотя только что сам устроил цирк после её подмигивания.
— Ладно... Понял. Буду осторожнее.
И Минджэ похлопал меня по плечу.
— Вот. Не палитесь. А, и по пациенту в зоне B, третья койка...
Мы начали коротко обсуждать дальнейшее ведение, когда зазвонил телефон на посту.
Тр-р-р-р.
— Отделение экстренной помощи Чхонджинской университетской больницы.
Старшая медсестра схватила трубку.
Я сначала слушал вполуха — обычный вопрос о приёме пациента.
Но цвет её лица мгновенно изменился.
— Огнестрельное ранение?
— ...
Мы с И Минджэ оборвали разговор одновременно.
Оба резко повернулись к телефону.
— Что?
***
Перевод выполнен командой «Дом Некроманта»

Комментарии

Загрузка...