От хвастливых слов И Минджэ у И Джунсо, врача на дополнительной специализации по нефрологии, заметно дрогнул взгляд.
Похоже, его больно задело, что диагноз редчайшей болезни, которую он сам едва распознал уже после получения квалификации специалиста по внутренним болезням, поставил обычный резидент экстренной медицины.
Наверное.
Я спокойно заговорил.
Диагноз поставили мы, первую помощь тоже оказали. Но дальше пациенткой всё равно предстояло заниматься терапевтам.
— Думаю, пациентку нужно перевести в терапевтическую реанимацию.
Слово «реанимация» заставило И Джунсо вздрогнуть.
— Реанимация?
Он слегка нахмурился, будто собирался спорить с критериями госпитализации.
Ацидоз тяжёлый, но гемодинамика пока не развалилась в полноценный шок.
— Да. Чтобы избежать гипернатриемии и резкого роста осмолярности из-за большой натриевой нагрузки, нефрологии придётся очень аккуратно регулировать скорость инфузии.
Пять ампул 8,4%-го гидрокарбоната натрия позволяют нейтрализовать накопившуюся кислоту.
Но ценой этого в организм заходит огромное количество натрия.
Если переборщить, вода уйдёт из клеток, мозговая ткань начнёт терять объём, а осмолярные сдвиги могут сами по себе устроить катастрофу.
В обычной палате невозможно безопасно регулировать такой баланс, проверяя кровь лишь раз в несколько часов.
Нужно постоянно следить за электролитами и тонко менять скорость инфузии — это уже уровень интенсивной терапии.
— А если положить её в обычную палату?..
— Плюс её текущее состояние...
И Джунсо проследил за моим взглядом в сторону койки зоны A.
— А. Энцефалопатия.
Стоило ему самому увидеть пациентку, как сопротивление заметно ослабло.
Если оставить пациентку с нестабильным сознанием в обычной палате, а ночью у неё остановится дыхание или начнутся судороги, вся ответственность ляжет на дежурного врача.
— Да. Энцефалопатия выраженная. Ещё возможны осложнения из-за перегрузки объёмом. Пациентка возрастная, надо тщательно следить, не начнёт ли накапливаться жидкость в лёгких.
И Джунсо кивнул.
— Согласен.
— И по поводу избыточного бактериального роста в тонкой кишке надо привлечь гастроэнтерологов. Устранять основную проблему с кишечной флорой — уже их работа.
— Да, хорошо. Тогда... профессор И?
Он повернулся к И Минджэ.
Тот спокойно улыбнулся.
— Да.
— Тогда оформляем в реанимацию...?
— Я уже оформил перевод через электронную систему.
И Минджэ работал быстро и безошибочно.
— Тогда сразу поднимаем.
— Да, спасибо. Удачи вам.
...
...
Так пациентка, пришедшая с подозрением на инсульт, после неожиданного поворота со сверхредким метаболическим заболеванием отправилась в MICU.
Когда стук колёс каталки окончательно затих вдали коридора...
— ПХА-ХА-ХА-ХА!
И Минджэ, который до этого изображал солидного профессора, рухнул грудью на стол поста и расхохотался.
— Вау~ Хан Хёнджэ, псих ты конченый. Вау... я реально не могу.
Он резко поднял голову и начал тыкать в меня пальцем.
— У тебя точно что-то есть! Скажи честно, у тебя в мозг «Харрисона» скопировали? Да? И «Сабистон» там наверняка тоже лежит!
Я мысленно усмехнулся.
«Мне кажется, это у тебя в голове целиком лежит “Харрисон”».
Пока я с чит-кодом в виде призраков Галереи еле дошёл до названия болезни, этот человек уже через секунду выдал точное количество ампул бикарбоната, схему разведения и метронидазол.
Я изобразил идеальную улыбку прилежного резидента четвёртого года.
— Ну что вы. Как я могу знать учебник целиком. Всё благодаря тому, как вы меня обычно учите, док... то есть профессор.
От этой бездушной лести И Минджэ довольно расправил плечи.
— Вот так-то. С гением рядом спокойно, спокойно. Только бы терапевты у нас тебя не утащили...
Он удовлетворённо похлопал меня по плечу.
«Гений тут ты, вообще-то».
...
***
...
День И Джунсо, врача второго года дополнительной специализации по нефрологии, начался спокойно.
Утренний обход прошёл без происшествий.
Послеобеденные назначения пациентам диализного отделения он тоже успел оформить.
Тишина.
Так было ровно до момента, пока он сидел на диване ординаторской и пил энергетик.
Калий у пациента с хронической почечной недостаточностью, который несколько дней подряд портил всем нервы, наконец стабилизировался.
Ни одного срочного вызова на экстренный диализ.
Идеальный спокойный день.
Пока резидент второго года внутренней медицины не позвонил просить помощи.
Вж-ж-ж-ж.
Вж-ж-ж-ж.
Дежурный телефон разорвал тишину.
И Джунсо увидел номер, вздохнул и ответил.
Звонила Сон Ыню, резидент второго года терапии, которая в тот день разбирала консультации из отделения экстренной помощи.
Обычно И Джунсо сначала бы раздражённо подумал, какой ещё бессмысленный случай экстренная медицина пытается спихнуть на терапевтов.
Но в этот раз он напрягся.
Голос Сон Ыню в трубке слегка дрожал.
Он знал её как одного из самых умных и быстрых в принятии решений резидентов своего года.
Из-за обычного сепсиса или стандартных отклонений анализов она не стала бы напрямую звонить феллоу настолько растерянной.
[Доктор, это Сон Ыню, второй год терапии. Простите. Из отделения экстренной помощи пришёл запрос на консультацию, а я никак не могу разобраться. Посмотрите электронную карту?]
— Да, что случилось? Опять хотят госпитализировать кого-то без скрининга?
[Нет. Анализы реально странные. Похоже то ли на токсическое, то ли нет. Ацидоз очень тяжёлый, а причины я не вижу. Можете открыть?]
— ЭМИ?
И Джунсо поставил банку на стол и взял мышь.
Если даже Сон Ыню просит помощи без уверенности, случай явно вышел за рамки учебника.
— Диктуй регистрационный номер.
Так-так-так.
Щёлк.
Он ввёл данные и открыл карту.
Состояние пациентки выглядело нехорошо.
Особенно настораживали частота дыхания выше тридцати в минуту и критические показатели газов артериальной крови: в таком состоянии остановка сердца могла произойти в любой момент.
Чуть ниже был свежий ответ невролога на консультацию.
▶ Причина консультации: нарушение сознания и атаксия.
(* изменение сознания и атаксия)
▶ Заключение: вторичная метаболическая энцефалопатия вследствие тяжёлого метаболического ацидоза. Структурное поражение мозга не выявлено.
(* вторичная метаболическая энцефалопатия вследствие тяжёлого метаболического ацидоза; структурное поражение мозга исключается.)
▶ Картина соответствует скорее вторичной энцефалопатии на фоне тяжёлого метаболического ацидоза, чем структурному поражению мозга. Показаний к экстренному неврологическому вмешательству нет.
▶ Рекомендуются консервативное лечение под наблюдением терапевтов и врачей экстренной медицины, коррекция высокоанионного метаболического ацидоза неясного происхождения и дальнейшее обследование.
Если перевести на человеческий язык: «Сосуд в мозге не лопнул и не закупорился, мы, неврологи, выходим. Кровь кислая непонятно почему — терапевты, сами решайте, диализировать её или что».
— Ха. Увидели ацидоз и сразу бросили бомбу внутренней медицине. Ладно, хоть скрининг...
И Джунсо усмехнулся и приблизился к экрану.
Теперь стало ясно, почему Сон Ыню растерялась.
Высокоанионный метаболический ацидоз.
При анионном разрыве тридцать два причина обычно должна быстро сузиться.
Он начал вычёркивать варианты один за другим.
«Не метанол. Кетоны нормальные. Паральдегид и изониазид по анамнезу не подходят. Лактат нормальный. Осмолярный разрыв нормальный. Салицилаты всего двадцать пять».
Исключено. Исключено. Исключено...
Палец застыл над одной строкой.
Внутренние шестерёнки заскрипели, находя место, где логика дала сбой.
«Подожди. А лактат точно исключён?»
Да, анализатор ER показывал нормальное значение.
Но И Джунсо вспомнил слабое место самого прибора.
«Картридж анализатора крови, который даёт быстрый результат в нашей лаборатории, измеряет только L-лактат, тот, который метаболизирует человек».
А что, если кровь наполнена другим изомером, который устройство не видит?
Его глаза дрогнули.
«Очень редко, но... если это D-лактатацидоз, который создают кишечные бактерии...»
Он мгновенно открыл прошлые болезни.
[10 лет назад: резекция тонкой кишки по поводу заворота.]
Сердце забилось быстрее.
Пазл складывался.
История резекции тонкой кишки идеально подходила к синдрому короткой кишки.
Случай из учебника, который большинство врачей не увидит ни разу в жизни.
— Ыню!
Он резко заговорил в телефон.
[Да, доктор! Что-то нашли?]
— Я сейчас сам спущусь в отделение экстренной помощи!
[Что? Лично?]
— Потом объясню. Всё, кладу!
Он даже не стал ждать ответа.
Нужно скорее сообщить диагноз врачам экстренной медицины, пока они теряются в догадках, и немедленно начать лечение гидрокарбонатом натрия.
Лифт ехал слишком медленно, поэтому И Джунсо распахнул дверь лестницы и побежал вниз.
На ходу он достал телефон и ещё раз быстро проверил рекомендации по D-лактатацидозу.
«Гидрокарбонат натрия — для коррекции ацидоза, метронидазол — против кишечных бактерий, ничего внутрь — чтобы лишить их углеводов».
Запыхавшийся и мокрый от пота, он влетел на пост отделения экстренной помощи и уверенно обратился к профессору И Минджэ.
А несколько минут спустя услышал:
— Наш четвёртый год поставил диагноз. Оставляем назначения как есть?
— ...А?
На экране красовался уже полностью оформленный протокол лечения.
Вся его мысленно отрепетированная роль спасителя рассыпалась.
Более того, пока И Джунсо ещё думал, не потребуется ли диализ, резидент четвёртого года экстренной медицины уже объяснял ему, почему пациентке нужна терапевтическая реанимация: чтобы точно регулировать инфузию и следить за энцефалопатией.
И вот, когда они уже доставили пациентку в терапевтическую реанимацию и подключили мониторинг, И Джунсо вдруг посетила холодящая мысль.
«Подождите. Тот резидент...»
Хан Хёнджэ, четвёртый год экстренной медицины.
Имя было знакомым.
Да что там — среди резидентов и феллоу больницы было сложнее найти человека, который его не слышал.
Главный герой безумных слухов, ходивших по отделениям.
[Слышали, резидент из экстренной медицины опять получил дисциплинарное взыскание?]
[В экстренной медицине есть один псих.]
[Ну этот, Хан Хёнджэ. Говорят, сумасшедший гений.]
[Хан? Конечно знаю. В педиатрии тоже легенда. В прошлый раз в вертолёте сразу попал в UVC.]
[А на ротации вроде ещё и план операции на аорте поменял?]
Слухи всегда преувеличивают.
И Джунсо тоже считал всё это раздутыми байками.
Но после сегодняшнего дня впервые подумал, что, возможно, в них есть слишком много правды.
— Хаа...
Он долго смотрел в монитор.
Это было уже даже не задетое самолюбие.
Скорее тяжёлая беспомощность перед чужим подавляющим талантом.
«Слишком много в этом мире гениев».
Так подумал И Джунсо.
***
Перевод выполнен командой «Дом Некроманта»

Комментарии

Загрузка...