— Лучше сделать диффузионно-взвешенные снимки (DWI), верно?
Спросил Сон Чонун.
— Думаю, да. Полная МРТ займёт слишком много времени, ребёнок всё равно не сможет нормально лежать неподвижно. А при таких витальных мы не можем ещё и давать ему седативное или снотворное...
Решение Чон Юджин было точным.
Вождение в нетрезвом состоянии.
Метод, который быстрее всего и с высокой чувствительностью ловит ишемические очаги — то есть инфаркты мозга.
Контраст не нужен, сама серия занимает всего несколько минут.
А нам сейчас нужно только найти следы лакунарных инфарктов из-за васкулита.
— Да. Быстро снимем DWI и будем ждать, пока изображения загрузятся.
— Тогда кто... Хм... Ким Хёын?
— Д-да, профессор!
Ким Хёын, только что вернувшаяся на станцию после стабилизации ребёнка в палате, вытянулась и ответила напряжённым голосом.
— Сходишь вместе с ним? Витальные в любой момент могут поплыть.
— А... да! Конечно! Сейчас всё подготовлю!
— Хорошо. Спасибо.
Татататак.
Послышался такой стук клавиш, будто кто-то решил разбить клавиатуру. Чонун развернул кресло.
— Подал как экстренное. Сказали везти прямо сейчас.
— Хорошо.
— Но профессор, с учётом состояния ребёнка, может, мне как чифу лучше самому спуститься...
— Куда ты собрался?
Чон Юджин оборвала его.
— Ты тоже оставайся здесь и жди PACS. Как только снимки появятся — смотрим сразу.
— ...Понял.
Чонун снова повернулся к монитору.
А я самым естественным образом перевёл взгляд в пустоту и продолжил секретный урок у призраков.
[└ РабАдскойКореи-1: Тогда по механизму, если бы этопозид уже ввели, костный мозг тоже бы добило?]
[└ ПризракПедиатрии77: Ну да. У ребёнка и так клеток крови не хватает, на этом фоне иммунодефицит, а ты ещё вливаешь этопозид, который тормозит деление клеток. Сам подумай.]
[└ БабкаРевматолог: В этом диагнозе я тоже помогла, между прочим. Васкулиты — это и моя специальность. Хо-хо.]
[└ РабАдскойКореи-1: Тогда лечение — ингибитор TNF?]
[└ ПризракПедиатрии77: Ага. При DADA2 M1-макрофаги разгоняются и выбрасывают огромное количество TNF-альфа. Значит, нужен таргетный препарат, который напрямую подавляет TNF-альфа.]
«Понятно».
Я сдвинул окно объяснений призраков в сторону, а в реальной станции стоял тихо, сложив руки перед собой и изображая предельно скромного и осторожного резидента.
Насколько вообще возможно в такой ситуации.
Я ничего не знаю.
Я хороший и послушный резидент.
И тут...
— Всё-таки удивительно.
Внезапно заговорила профессор Чон Юджин.
— Простите?
Чонун дёрнулся.
— Я не про тебя, Чонун. Про него.
Она указала на меня.
— Вы однокурсники?
— А, да. Учились вместе в мед...
— Поэтому и позвал? Ходили слухи, что среди твоих однокурсников есть какой-то гений, и ты от отчаяния решил ухватиться хоть за соломинку? А он и правда оказался гением? Не похоже, что просто ткнул пальцем в небо.
Чонун неловко улыбнулся, обливаясь холодным потом.
— А... ха-ха. Да, слухи такие немного есть. И мы с Хёнджэ близко общаемся...
— Эх.
Чон Юджин цокнула языком.
— Тогда почему ты сам не понял, что это DADA2?
— ...Простите? Но ведь вы тоже сначала не...
Хлоп!
Звонкий, сочный удар разнёсся по станции.
Ладонь Чон Юджин идеально легла Чонунy между лопаток.
— А-а! Тс-с! Профессор, ну серьёзно! Я вообще-то всерьёз говорю!
У Чонуна выступили слёзы, он выгнулся, хватаясь за спину.
— Мне этот твой гениальный друг выдал гипотезу, я сопоставила её с клиникой и сразу поняла, что она подходит. А ты услышал то же самое и всё равно не понял. Разница очевидна.
Чон Юджин парировала совершенно уверенно.
Вообще-то она не ошибалась.
Разница между узким специалистом и резидентом не только в объёме знаний, но и в умении понять, соответствует ли новая гипотеза реальной клинической картине конкретного пациента.
— Ай, тс-с... Да, профессор...
Чонун всё ещё выглядел обиженным.
— Но мне кажется, ещё минуту назад я для вас был «этим придурком из экстренной медицины, который только приблизительный диагноз ставит и наверх отправляет», а теперь вдруг стал гением...
Чон Юджин подняла руку.
— Ещё раз?
— Нет.
Чонун со скоростью света опустил голову.
— Иди учись. Это твой пациент. Разберись, что такое DADA2, какой механизм, почему нельзя этопозид и чем это лечится.
— Да!
Я спокойно наблюдал из угла, как педиатрический чиф, который ещё недавно хватал меня за плечи и умолял помочь, теперь рвал на себе волосы и лихорадочно шерстил UpToDate и PubMed.
Глаза у Чонуна становились всё больше с каждым кликом.
— Профессор.
— Что?
— Здесь написано, что описано всего около шестисот пациентов. Не в Корее — вообще в мире.
Он ткнул в обзорную статью на экране, совершенно ошарашенный.
Болезнь, впервые описанная только в 2014 году.
Ультраредкое наследственное заболевание, диагностированное всего у нескольких сотен людей по всему миру.
— Ну да.
Чон Юджин ответила как ни в чём не бывало.
— Тогда, может быть, осторожно предположу, что не суметь сразу ответить — всё-таки немного нормально...
— Раз болезнь редкая, собираешься всю жизнь её не знать?
— Нет. С сегодняшнего дня буду лучше учиться распознавать и редкие заболевания.
Чон Юджин наконец удовлетворённо кивнула.
— Вот.
— Значит, чтобы впредь мгновенно диагностировать любого пациента, я должен прочитать вообще все case reports по всем редким...!
Откуда-то у Чонуна внезапно вспыхнуло безумное вдохновение.
Но профессор одним ударом обрубила этот перегретый энтузиазм.
— Не надо. До такого доходить не требуется. Как ты запихаешь в голову десятки тысяч редких болезней? Я говорю только о том, что на уровне педиатрического резидента ты должен уметь вовремя заподозрить редкую патологию, когда пациент не отвечает на стандартное лечение.
— А, да?
— Резиденту, конечно, полезно знать редкие болезни. Но детально разбираться в таком — работа специалиста с клиническим опытом. Для этого есть мы и для этого медицина поделена на узкие направления. Ты лучше базу укрепляй.
Чон Юджин вдруг приложила ладонь ко лбу, вспомнив что-то.
— А, точно. Надо ещё профессору Пак Сэнджу сообщить. Ребёнок сейчас официально лежит за ним, да?
Пак Сэнджу из детской ревматологии.
Сейчас именно он числился лечащим профессором Хо Доёна.
И он первым должен узнать, что весь диагноз перевернулся.
Пока они обсуждали лечащего врача, я уже полностью закончил списывать домашнюю работу с Галереи.
«Этанерцепт, адалимумаб... трансплантация костного мозга...»
Призраки в реальном времени скормили мне рекомендации по лечению DADA2.
Красота.
Чонун как раз отвечал на вопрос профессора.
— Да. Сначала его вела кардиология, потом решили, что Кавасаки рефрактерна к лечению, и с сегодняшнего дня он переведён на профессора Пак Сэнджу. Я сообщал ему, когда пришёл высокий ферритин... Позвонить ещё раз?
— Нет. И что ты скажешь? «Резидент экстренной медицины заявил DADA2, поэтому мы сделали МРТ»? Профессор схватится за затылок. Я лучше сама напишу сообщение.
— Понял.
Чон Юджин достала смартфон из кармана халата и быстро начала печатать.
Я рассеянно смотрел на неё, когда она неожиданно перевела взгляд на меня.
— Эй, гениальный друг.
— А, да, профессор!
От неожиданного обращения я быстро выпрямился.
— Почему экстренная медицина?
— Простите?
Вопрос был настолько прямой и внезапный, что я издал совершенно идиотский звук.
Чон Юджин наклонила голову и оглядела меня с ног до головы.
— Если у тебя такие знания, логично было бы идти в специальность, где важна диагностика. Есть внутренняя медицина, где сутками ломают голову над диагнозом. Есть педиатрия. Есть лабораторная диагностика, радиология. Почему именно экстренная медицина?
То есть: если ты умеешь так навязчиво собирать мелкие подсказки и вытаскивать редкую болезнь, которую никто не узнал, зачем выбрал специальность, считающуюся воплощением принципа «знать обо всём понемногу»?
Я неловко почесал затылок.
Она, наверное, решила, что мной двигала высокая миссия или пафосное желание спасать людей на самой передовой жизни и смерти.
— Оценки у меня были так себе. И за интернатуру получил B.
В популярные специальности с такой конкуренцией не пробиться.
А направления, где приходится жить в режиме онколла, я терпеть не мог.
Так и выбрал экстренную медицину.
— ...М-м. Ну да. Оценки в университете — не вся клиническая медицина.
Чон Юджин не стала дальше копать и кивнула.
— И как будем лечить?
Укх.
Внезапная контрольная.
— Если это DADA2, нужен ингибитор TNF-альфа. Какой именно препарат ты бы выбрал?
Я уверенно выдал образцовый ответ, который только что залили мне в голову призраки.
— Я бы выбрал Энбрел.
Самый известный вариант с накопленными данными по безопасности.
— Энбрел? Это подкожная инъекция. Эффект не мгновенный. Почему не Ремикейд, который можно сразу дать внутривенно?
Проверка.
Она хотела понять, действительно ли я знаю лечение этой болезни, а не просто бросил красивое название.
Но зачем вообще меня проверять?
— Насколько я знаю, для Ремикейда при DADA2 долгосрочных данных меньше.
Я медленно раскладывал знания, которые только что получил.
— В литературе наиболее устойчивые данные по контролю васкулита и профилактике инсульта при DADA2 накоплены именно для Энбрела. Острый воспалительный пожар можно пока удерживать высокими дозами дексаметазона, а для подавления TNF я бы выбрал Энбрел.
— С лекарством понятно.
Она слегка кивнула, принимая ответ.
— А долгосрочный план на излечение? Дефект генетический. Одним препаратом первопричину не исправишь.
Последний вопрос.
Именно тот, который больше всего интересует профессора гематоонкологии.
И ответ, который она, вероятно, ждёт.
— Насколько я знаю, единственный надёжный способ полного излечения — трансплантация гемопоэтических стволовых клеток. Нужно пересадить здоровый донорский костный мозг, чтобы новая иммунная система могла производить нормальный фермент ADA2.
— Да. Трансплантация гемопоэтических стволовых клеток...
Чон Юджин тихо повторила, и на лице появилось сложное выражение.
И тут...
— Профессор. Снимки появились.
Экстренная МРТ мозга только что загрузилась в PACS.
— Вот же тайминг.
Чон Юджин тут же подошла к монитору и щёлкнула мышью.
Щёлк.
На экране появился чёрно-белый срез мозга.
Профессор медленно прокрутила колёсико.
На тёмном фоне один за другим проявились маленькие яркие точки.
Белые, отчётливые ишемические очаги.
— А...
Изо рта Чонуна вырвался тяжёлый вздох.
Множественные лакунарные инфаркты из-за окклюзии мельчайших сосудов.
— Есть.
Тихо сказала Чон Юджин.
— Но всё-таки повезло. Они лакунарные, и количество пока...
Чонун прокручивал изображения, облегчённо выдыхая.
— И локализация... Вроде бы двигательные пути и критические зоны прошли буквально по краю.
Ещё немного — и ребёнок мог на всю жизнь остаться с гемиплегией или нарушением речи.
Но мы успели поймать причину раньше.
Чон Юджин медленно выпрямилась.
Повернулась к Чонунy.
— Эй. Чонун.
— Да, профессор?
— Давай назначение. Энбрел, двадцать пять миллиграммов.
***
Перевод выполнен командой «Дом Некроманта»

Комментарии

Загрузка...