— ETA уже подходит?
— Да, доктор.
Я посмотрел на часы. Секундная стрелка неумолимо бежала по кругу.
— У бригады 119 по пациентке с одышкой ETA был четыре минуты... Уже три прошло. Значит, сейчас будут.
— Может, выйдем подождём?
Я только собрался подняться, как автоматические двери отделения экстренной помощи с громким жужжанием распахнулись, будто подслушали мои слова.
— Пациентка! Дорогу, пожалуйста!
— ...Похоже, выходить уже не надо.
Я криво усмехнулся и сразу развернулся к койкам.
Топ-топ-топ.
Спасатели вкатили каталку с такой скоростью, что дело явно было серьёзное. Следом почти вплотную шла Пэк Ынсо, получая доклад на ходу.
— Женщина, двадцать четыре года! Высокая температура с утра, около тридцати минут назад появилась заторможенность сознания и жалобы на одышку! Сейчас температура 39,2. Давление 100 на 60, пульс 130, частота дыхания 35. SpO2 — 98%.
Показатели дрянь.
Тяжёлая пациентка.
— Сразу... в A-4! Кислород через маску, десять литров в минуту!
Ынсо отдала распоряжение без колебаний, и каталку тут же развернули в сектор A. Задёрнули штору, медперсонал переложил пациентку на кровать.
— Раз, два, три!
Бух.
Вся в холодном поту, девушка смотрела в пустоту и тяжело, часто дышала. Ынсо быстро оценила состояние и начала отдавать назначения.
— Два венозных доступа восемнадцатого калибра, физраствор литр — быстро. И сразу подключайте мониторинг.
Голос уверенный. Уже совсем не похожа на вчерашнего испуганного первогодку.
«...Ынсо всё-таки уже немного обтесалась».
Пациентка нестабильна, а она не паникует и сразу начинает инфузионную терапию. Вполне правильное решение. Всё ещё первый год, но не зря И Минджэ зовёт её Смарт Пэк.
Ынсо послушала грудную клетку и коротко взглянула на меня.
— Доктор, похоже на сепсис, да?
По глазам видно: сама почти уверена.
Высокая температура, тахикардия, тахипноэ, нарушение сознания. По крайней мере несколько признаков, на которые ориентируются при qSOFA, уже налицо.
— Сначала посмотрим.
Я ответил спокойно, отступив на шаг.
— Сознание плавает, температура высокая, дыхание частое — клинически подозрение сильное. Но анамнез всё равно надо собрать. Родственники приехали?
— Сейчас оформляются снаружи.
— Хорошо. Тогда общий набор анализов, две пары посевов крови, моча. И сразу газовый состав артериальной крови — лактат нам особенно важен.
— Да!
У койки закипела работа: брали кровь, ставили катетеры, начинали инфузию, осматривали пациентку. Я скрестил руки и смотрел на пациентку, прокручивая варианты.
«Молодая женщина и сепсис».
И обычный случай, и не очень. Пожилые с пневмонией или инфекцией мочевых путей регулярно проваливаются в сепсис, но чтобы здоровая двадцатичетырёхлетняя девушка внезапно дошла почти до шока...
«Для начала стоит подумать, что это может быть не сепсис».
Первое правило экстренной медицины: то, что лежит на поверхности, — ещё не вся картина.
Лекарственное отравление? Передозировка снотворного или антидепрессанта? Серотониновый синдром может дать и гипертермию, и изменение сознания. Но частота дыхания тридцать пять — не очень типично.
Диабетическая кетоацидозная кома у молодой диабетички, которая пропустила инсулин? Может выглядеть как одышка и давать нарушение сознания. Если сверху присоединилась инфекция, будет и температура. Газовый состав крови и глюкоза быстро это покажут.
Щитовидная железа? Тиреотоксический криз?
Или миокардит?
«Надо подумать...»
Я внимательно посмотрел на шею пациентки. Явного увеличения щитовидной железы нет. В лёгких — грубоватое дыхание, но без свистов.
Значит, снова к исходной точке.
«А если всё-таки сепсис?»
Вероятность пока самая высокая. Тогда где очаг?
Пиелонефрит — одна из самых частых причин сепсиса у молодых женщин? Дыхание тридцать пять в минуту. Можно подумать и о пневмонии.
То есть обычная пневмония переходит в септический шок?
Сознание снижено, температура высокая. Ригидность затылка? Я её не почувствовал. Тогда менингит пока чуть отодвинем.
«Хм...»
Цифры на мониторе плясали туда-сюда, как какой-то народный танец.
[БП 90/50]
Несмотря на инфузию, давление не только не росло, но даже немного снижалось. Мне это совсем не нравилось.
Шок.
Септический шок.
Сосуды расширяются, давление летит вниз. Теперь всё решает время. Если часами ждать КТ и лабораторию, разыскивая точный очаг, золотое время уйдёт.
«Да. Тут ответ простой».
Диагноз можно уточнять позже.
Сначала надо не дать ей умереть.
«До результатов разумнее начать эмпирическую антибиотикотерапию широкого спектра».
Я окликнул Ынсо.
— Ынсо.
— Да!
— Запускаем протокол по сепсису. Лабораторию не ждём: цефалоспорин третьего поколения плюс ванкомицин. Как этот литр войдёт, готовьте норадреналин.
— Поняла!
Тут всё держится на оценке вероятностей.
И моё чутьё пока говорило, что где-то в организме этой девушки бактерии устроили вечеринку.
— SpO2 сейчас девяносто восемь, тут всё нормально, но частота дыхания тридцать пять — работы у неё слишком много. Если септический шок будет прогрессировать, сознание просядет ещё сильнее, дыхательные мышцы устанут, и потом придётся экстренно интубировать. Вот и думаю — не сделать ли это заранее, пока она ещё держится.
Спо2 98%.
По одной этой цифре газообмен пока сохранён. Но грудная клетка ходила так, будто сейчас разорвётся, а вспомогательные мышцы на шее выступали при каждом вдохе.
Сейчас она тянет. А через час? Через два?
Когда устанет и перестанет дышать, начнётся настоящий ад.
— Да, я тоже об этом думаю. Если на фоне лактата она так компенсаторно гипервентилирует, а мы сейчас её седируем, компенсаторный механизм рухнет...
Ынсо прикусила губу.
Дилемма.
Интубировать — страшно потерять компенсацию и уронить давление. Не интубировать — страшно, что пациентка выдохнется.
— Похоже, острый пиелонефрит или пневмония уже переходят в сепсис... Давай сначала посмотрим газы и решим.
Топ-топ-топ.
Издалека послышались лёгкие быстрые шаги.
— Доктор! Результат газов артериальной крови!
К нам уже бежал интерн — хм... бейдж не разглядеть. В очках, выглядит толковым. Он размахивал распечаткой.
— Спасибо.
Я протянул руку и забрал лист.
В отделении экстренной помощи анализ газового состава артериальной крови — один из самых быстрых способов оценить состояние пациента. На одном листке видно, что происходит с его биохимией: насколько тяжёл шок, что творится с кислотно-основным состоянием и почему человек так дышит.
Я развернул распечатку.
[АБГА Ресулт]
— ...Хм.
Я нахмурился.
Показатели ушли далеко от того, что я ожидал.
Что это вообще такое?
[ф 7.45 / КО2 10 / ХКО3 12]
На секунду я решил, что неправильно прочитал цифры. Потёр глаза и посмотрел ещё раз.
Нет. Всё именно так.
— pH 7,45? Слегка в щёлочь... нет, почти верхняя граница нормы.
Странно.
При септическом шоке ткани недополучают кислород, растёт лактат. А лактат — кислота. Значит, должна развиваться метаболическая ацидемия.
— При сепсисе у неё должен быть метаболический ацидоз, а частое дыхание — компенсация.
Привычный алгоритм в голове скрипнул.
Когда кровь закисляется, организм пытается выжить: пациент гипервентилирует, выдыхая CO2 и стараясь вернуть pH к норме. Классическая компенсаторная гипервентиляция при сепсисе.
Но сколько бы лёгкие ни старались, первичный метаболический ацидоз обычно полностью не исчезает.
Да, на раннем этапе сепсиса гипервентиляция способна сдвинуть pH в щелочную сторону, но с такими жизненными показателями я уже опасался входа в септический шок — эта простая версия тоже не складывалась.
«Что-то здесь, блядь, не сходится».
ф — 7,45.
Практически нормальный, даже с уклоном в алкалоз.
Бикарбонат — 12. При норме около 24 он упал вдвое. Это логично: буфер расходуется, значит метаболический ацидоз действительно есть.
Но pCO2 — 10.
При норме около 40. До десяти?!
«Смешанное нарушение кислотно-основного состояния... но почему? Что за херня с этими цифрами? Основное здесь — дыхательный алкалоз?»
У обычного пациента с сепсисом pH был бы снижен или, на ранней стадии, чуть смещён вверх; CO2 — умеренно понижен; HCO3 — снижен.
А эта девушка гипервентилирует настолько, что кровь уже тянет в щёлочь.
Не просто из-за инфекции или воспаления. Будто что-то напрямую заставляет дыхательный центр гнать вентиляцию.
Центральная лихорадка?
Энцефалит?
ТЭЛА?
«Ладно, при раннем сепсисе дыхательный алкалоз бывает. Но pCO2 десять — это вообще нормально?»
— М-м...
Голова начала гудеть.
Нехорошее чувство: если сейчас списать всё на обычный септический шок и просто заливать антибиотиками с жидкостью, мы можем лечить совсем не то.
Ошибочный диагноз — ошибочное направление лечения.
«Давно мозги так не скрипели. Надо спросить».
Пора призывать КогдаЯБылМолодой или какого-нибудь нефрологического призрака — живые калькуляторы пусть разберут мне эти проклятые газы.
По моему ощущению, это не сепсис.
Или, по крайней мере, не только он.
Я начал просматривать остальные результаты перед тем, как задавать вопрос.
Что?
«Лактат...»
Я уже почти сложил картину, сжав переносицу, когда стоявшая рядом Ынсо, тоже смотревшая в распечатку, открыла рот.
— Доктор, это, кажется...
И одновременно мы сказали:
— Похоже, это не сепсис.
— Это не сепсис.
— ...?
Я медленно повернул голову к Пэк Ынсо.
«Эй. Ты чего мою роль отбираешь?»
***
Перевод выполнен командой «Дом Некроманта»
Телеграм (новости, анонсы, эксклюзивы):
Читать раньше всех на бусти:

Комментарии

Загрузка...