Два показателя, которые на первый взгляд противоречили друг другу, сразу бросались в глаза.
Лактат — 4,5.
То есть метаболический ацидоз есть.
Но pH — 7,45.
Это уже алкалоз.
И pCO2 — 10.
При септическом шоке накапливается лактат, кровь закисляется. Лёгкие компенсаторно выдувают CO2, пытаясь вернуть pH к норме. На раннем сепсисе поэтому pH действительно может уйти вверх.
Но сбить pCO2 до десяти одной компенсацией?.. Лёгкие у человека не воздушный компрессор.
Значит, здесь есть что-то ещё — то, что напрямую заставляет дыхательный центр гнать гипервентиляцию.
То есть это не сепсис.
По крайней мере, точно не обычный сепсис.
Тогда что?
Высокая температура, спутанность сознания, гипервентиляция и эта странная картина газов крови. Какой один элемент способен объяснить всё сразу?
Несколько вариантов я уже отмёл.
Диабетический кетоацидоз?
Глюкоза 110.
Мимо.
Тиреотоксический криз?
Шея при пальпации нормальная.
Мимо.
ТЭЛА?
Сатурация стабильно доходит до 99%, D-димер не повышен.
Тогда остаётся...
«...Лекарство?»
Точно. Лекарство.
Где-то в глубине памяти вспыхнул старый фрагмент. Я видел это всего несколько месяцев назад, мельком.
Хотя, если подумать, смешно. Почему я постоянно запоминаю медицинские факты не из учебников, а из болтовни на форуме? Может, так они лучше уходят в долговременную память?
Подробностей я уже не помнил.
«М-м...»
Я полез в свои мысленные архивы.
[ПризракНефрологии: Как-то в отделении экстренной помощи чуть не угробили пациента, решив, что у него сепсис, и вливая антибиотики, а в итоге спасли диализом. Там было вот что...]
Тьфу. Всё размыто.
Что именно он тогда говорил?
Помню только: выглядит почти как сепсис и потому его очень легко перепутать.
«Блядь. Вот поэтому моя память и бесит».
В голове осталось всё вокруг да около, кроме ключевого слова.
Какой именно препарат — хоть убей, не помню.
Но направление я поймал.
Это не инфекционная медицина.
Это токсикология.
В одном я уверен: не сепсис.
Нужны не антибиотики, а детоксикация — возможно, даже диализ.
Я поднял голову уже с уверенностью. Рядом Ынсо тоже выглядела так, будто пришла к собственному выводу.
Мы открыли рот одновременно.
— Лекарственное отравление.
— Менингит!
Посреди отделения прозвучали два совершенно разных диагноза.
— Э? Что?
Ынсо круглыми глазами уставилась на меня.
— Мозг?
Я в не меньшем изумлении посмотрел на неё.
Вот картина: второй год и первый год в центре экстренного отделения одновременно выдают два разных диагноза.
— В смысле, лекарство?
Ынсо переспросила с откровенным недоверием.
— А в смысле мозг?
— У неё температура 39,2 и нарушение сознания.
Ынсо тут же принялась по пунктам излагать свою логику.
— Да. Поэтому мы и начали с сепсиса.
— Но ABGA ненормальный. При сепсисе лактат должен давать ацидоз, а pH сейчас 7,45 — он, наоборот, ближе к алкалозу. Значит, дыхательный алкалоз перекрывает метаболический ацидоз.
Ого. Неплохо.
Первогодка уже спокойно говорит «перекрывает» и интерпретирует газы крови.
— И?
— Я думаю, это менингит или энцефалит. Внутричерепное давление повышается либо воспаление напрямую раздражает дыхательный центр мозга и вызывает центральную гипервентиляцию.
Глаза Ынсо уверенно блестели.
— Высокая температура объясняется энцефалитом, нарушение сознания — повышенным внутричерепным давлением, частое дыхание — тем же механизмом. Поэтому вместо сепсис-протокола я бы сделала люмбальную пункцию и начала ацикловир либо цефалоспорин третьего поколения в высокой дозе!
Логично.
Очень хороший подход.
Для молодой женщины с высокой температурой, нарушением сознания и необъяснимой гипервентиляцией инфекция ЦНС — вполне учебниковая версия.
Но...
Разве при менингите она дышала бы настолько часто?
При выраженном повышении внутричерепного давления дыхание скорее становится нерегулярным или замедляется.
Пока Ынсо с жаром разворачивала аргументацию, я незаметно отвёл взгляд и открыл в воздухе синее окно.
«А ну, вылезайте, призраки».
[Галерея дохлых медиков]
[Заголовок: Есть лаборатория. Похоже на лекарственное отравление, но не помню какое]
[Автор: РабАдскойКореи-1]
[Женщина, 24 года. Высокая температура / спутанность сознания / гипервентиляция. pH 7.45, pCO2 10, HCO3 12, Lactate 4.5. Мне кажется, лекарство, но не могу вспомнить какое.]
Я отправил пост.
А Ынсо всё ещё убеждала меня.
— То есть думаешь на энцефалит?
Я сделал очень серьёзный вид, пытаясь выиграть время.
— Да! Повысилось внутричерепное давление и пошла центральная гипервентиляция! Вот мой вывод. Как вы думаете, доктор?
Она была уверена в диагнозе процентов на двести. И логика с виду действительно цельная.
Будь я чуть менее подозрительным, наверное, кивнул бы.
— Знаешь, Ынсо... Тут...
Я намеренно потянул.
[Зарегистрирован новый комментарий]
Косым взглядом я проверил синее окно.
Первый ответ.
<Комментарии>:
[ЗапустимДиализ: Ага. Аспирин. Салицилаты.]
Коротко и по делу.
Салицилаты.
Аспирин.
[ЗапустимДиализ: Стимулируют дыхательный центр и вызывают гипервентиляцию, одновременно дают метаболический ацидоз. Эти два процесса смешиваются, поэтому pH может выглядеть почти нормальным. Классическое отравление салицилатами.]
Вот оно.
По какой бы причине она ни выпила столько жаропонижающего-анальгетика, сейчас перед нами именно последствия передозировки: парадоксальная лихорадка и бешеная гипервентиляция.
Я поднял глаза на Ынсо.
Пора сообщить этой умной, ужасно довольной собой первогодке неприятную новость.
— Ынсо.
— Да! Назначения делать?
Я покачал головой.
— Это не мозг.
— Что?
— Я всё-таки прав. Это лекарственное отравление.
— Доктор, но мне кажется, моя логика вполне...
Ынсо всё ещё не хотела отпускать свой диагноз. Неудивительно: менингит или энцефалит и правда выглядят очень правдоподобно.
Высокая температура.
Изменение сознания.
Гипервентиляция.
Классические признаки поражения центральной нервной системы.
Я перебил её.
— Логика нормальная. В твоих словах есть смысл. Я объясню, почему думаю иначе, а если после этого всё равно не согласишься — беги к сегодняшнему ответственному Пак Уну и отстаивай свою версию перед ним.
— А... хорошо. Слушаю.
На словах «Пак Ун» Ынсо сразу стала скромнее.
Я постучал пальцем по распечатке ABGA.
— Ынсо, при энцефалите или повышенном внутричерепном давлении человек действительно может гипервентилировать. Это называют центральной нейрогенной гипервентиляцией. Но вот что скажи.
Я посмотрел ей прямо в глаза.
— pCO2 до десяти упадёт?
— А... это...
Она осеклась.
— Как бы человек ни дышал, на самостоятельном дыхании опустить pCO2 до десяти — почти невозможная цифра. Даже при обычном гипервентиляционном синдроме ниже двадцати он уходит редко.
Я указал на шею пациентки.
— Шею проверяла?
— А!
Ынсо покраснела.
При менингите мы прежде всего ищем менингеальные признаки, в том числе ригидность затылочных мышц.
— Сейчас ещё раз как следует проверю!
Она тут же подскочила к изголовью, осторожно приподняла голову пациентки и проверила движения шеи. Несмотря на спутанное сознание, шея двигалась совершенно свободно.
Никакой ригидности.
— ...А.
Ынсо выдохнула.
— Мягкая, да? Ригидности нет. Значит, вероятность менингита резко падает. При высокой температуре и снижении сознания, если шея свободная, нужно шире искать метаболические и токсические причины.
Ынсо понурилась, но почти сразу снова подняла голову — уже с привычным огнём исследователя.
— Тогда... какое именно отравление? Передозировка жаропонижающего?
— Аспирин.
Я ответил коротко.
— Салицилаты напрямую стимулируют дыхательный центр, вызывая гипервентиляцию, и одновременно нарушают клеточный метаболизм, поэтому развивается метаболический ацидоз. Вот и получается эта странная картина: pH почти нормальный, а CO2 и HCO3 сильно снижены. И высокая температура сюда тоже вписывается.
— А...!
Ынсо открыла рот, будто пазл в голове наконец сложился.
— Срочно звони дежурному нефрологу. Скажи: подозрение на отравление салицилатами, показатели и витальные нестабильны, может понадобиться экстренный гемодиализ. Заодно узнай насчёт места в реанимации и свободного аппарата.
— Да! Поняла!
Ынсо побежала к телефону.
Я сел за общий компьютер сектора A.
Причину нашли — теперь надо выводить яд.
Салицилат — кислота. Если ощелачивать мочу, его выведение усиливается.
— И глюкозу...
Я вводил назначения, тихо проговаривая их себе под нос.
При отравлении салицилатами мозгу может не хватать глюкозы даже при нормальном уровне в крови, поэтому глюкоза тоже нужна.
Тук-тук-тук.
— Литр 5% глюкозы... добавить бикарбонат натрия. И KCl двадцать миллиэквивалентов — на ощелачивании калий может падать...
Отличный коктейль.
Раствор для ощелачивания мочи.
Название я только что придумал.
Повышаем pH мочи — ионизированный салицилат хуже реабсорбируется и уходит из организма.
Я с силой нажал Enter.
— Медсестра Чон!
Я окликнул опытную медсестру, оказавшуюся рядом.
— Да!
— То назначение, что сейчас ушло: 5% глюкоза с бикарбонатом и KCl. Сначала около двухсот миллилитров быстро, потом поддерживаем двести миллилитров в час. Поставьте мочевой катетер Фолея и каждый час контролируйте диурез и pH мочи.
— Поняла, сейчас подключу!
Медсестра Чон уверенно пошла готовить раствор.
На другом конце сектора Ынсо уже с жаром разговаривала по телефону с врачом нефрологии на дополнительной специализации.
Я глубже откинулся на спинку стула и выдохнул.
Пациентка всё ещё часто дышала, но теперь мы хотя бы понимали, как её лечить.
До диализа этот раствор поможет с выведением салицилата.
«Первый пожар вроде потушен».
Пора подтянуть и терапию.
Не хватало ещё, чтобы она меня обошла.
***
Перевод выполнен командой «Дом Некроманта»

Комментарии

Загрузка...