Незаметно наступил следующий понедельник.
За выходные мы с БогомСкальпеля успели чуть ли не со слезами на глазах укрепить нашу дружбу.
В общем, пережил выходные целым.
— Тогда начинаем.
M&M-конференция.
Разбор случаев смерти и осложнений.
Проще говоря, здесь подробно разбирают случай: что мы упустили, что пошло не так и почему пациент умер.
И сейчас у кафедры, на месте подсудимого...
— Кхм...
Стоял я.
Свет проектора бил прямо в лицо.
Глаза режет.
Передо мной сидели заведующий отделением экстренной помощи, профессора, И Минджэ и несколько резидентов.
Но сегодня больше всего меня волновали не они.
В первом ряду, скрестив руки, на экран смотрела женщина.
Профессор сосудистой хирургии.
«Профессор Сон Чиён...»
Слухи о её характере расходились диаметрально.
Одни резиденты называли её ангелом, другие — ведьмой, которая рвёт сосуды.
Разброс такой, что понять человека невозможно.
Но сейчас аура у неё была явно ближе ко второму варианту.
Страшно.
Я сглотнул и включил лазерную указку.
— Пациент, мужчина 66 лет, в день обращения поступил в другую больницу с выраженной болью в животе и пояснице.
Слайд сменился. Перед всеми развернулась временная шкала случая.
— При первом звонке службы 119 мы отказали в приёме, поскольку в нашей больнице не было доступной команды сосудистой и торакальной хирургии. Примерно через двенадцать минут поступил повторный запрос: другие больницы также отказали. К этому моменту признаки шока были выраженными, поэтому я решил, что даже при невозможности немедленной операции пациенту срочно требуются реанимационные мероприятия и первичная стабилизация, и при повторном запросе согласился принять его. После этого...
В конференц-зале слышались только мой голос и вентилятор проектора.
Хоть бы уже заменили эту древность.
— Сразу после прибытия пациента перевели в реанимационную зону. Пульс был крайне слабым. Немедленно активировали протокол массивной трансфузии...
Я последовательно изложил весь тот кошмар.
Решение применить REBOA, последовавшую остановку кровообращения и констатацию смерти.
— Возможность такого применения также описана в Clinical Practice Guideline Joint Trauma System: при сосудистых неотложных состояниях нетравматического происхождения REBOA может рассматриваться при сопутствующем геморрагическом шоке...
Чтобы защитить обоснованность вмешательства БогаСкальпеля, я выстроил стену из исследований и рекомендаций.
— Результаты посмертной оценки следующие. Признаков ишемии конечностей не выявлено, прямого повреждения сосудов вследствие процедуры не обнаружено.
После окончания доклада на несколько секунд стало тихо.
— Готов ответить на вопросы.
Посыпались обычные уточнения.
— Уточните момент назначения вазопрессора. Его начали одновременно с трансфузией или после оценки ответа на неё?
— Соотношение компонентов по MTP соблюдалось точно?
Я отвечал спокойно.
Здесь придраться было не к чему.
Всё делалось по протоколу.
Настоящий босс сидел в другом месте.
— Да. Сон Чиён, сосудистая хирургия.
Профессор Сон взяла микрофон.
Температура в зале будто упала на пару градусов.
Так. Похоже, слухи про страшную версию были правдивее...
— Для начала хочу сказать, что мне жаль: из-за ситуации в нашем отделении все операционные команды были заняты, и мы не смогли принять пациента. И я благодарна отделению экстренной помощи за то, что вы всё равно пытались его спасти.
Профессор начала сухо.
Но это явно была лишь обязательная вежливая прелюдия.
— Однако вот этот момент, думаю, нужно обсудить отдельно.
Её взгляд стал острым.
— Да, профессор. Слушаю.
— В карте указано, что на УЗИ CFA — общая бедренная артерия — была коллабирована и практически не визуализировалась. Верно?
— Да. Из-за крайне низкого давления сосуд был спавшимся.
— Тогда почему первым вариантом не рассматривали хирургическое выделение сосуда?
Что?
— При слепой пункции одна неудачная попытка может дать гематому и навсегда лишить вас доступа. Промахнулись один раз — считайте, эту ногу уже потеряли как путь доступа. Для пациента с rAAA потерять одну из двух бедренных артерий — критично.
Ни одного неверного слова.
— В значительной степени согласен. Но на тот момент не хватало оборудования и людей.
Я ответил чётко.
— Для хирургического доступа нужен набор и ассистент, который будет обеспечивать экспозицию. В реанимационной же персонал едва справлялся с текущими мероприятиями, а у пациента уже был предостановочный ритм PEA. Я решил, что времени на разрез и выделение сосуда нет. Поэтому выбрал самый быстрый вариант — пункцию под УЗИ без хирургического доступа.
«...»
Профессор Сон некоторое время смотрела на меня.
— По стандартному алгоритму, если у пациента в шоке не определяется пульс, сосуд лучше обнажить хирургически и зайти напрямую... Я понимаю, что времени не было, но...
Она крутила ручку между пальцами и с досадой продолжила:
— Вам повезло попасть. Выбор техники всё-таки можно считать спорным.
Факты били наотмашь.
БогСкальпеля вошёл в меня и благодаря удаче... нет, благодаря навыку всё сделал.
Если бы слепую попытку делал я сам, провалился бы со стопроцентной вероятностью.
Хотя постойте.
Я, наверное, и под УЗИ бы промахнулся.
— Но в любом случае...
Профессор Сон вздохнула и поправила очки.
— Вы хорошо поработали. Правда. Наверное, слишком многого требовать от резидента экстренной медицины, тем более второго года. Я говорю это просто потому, что жаль. Если бы в тот день была доступна хирургическая команда...
В её голосе звучало настоящее сожаление.
— Я тоже очень об этом жалею.
И тут вмешался И Минджэ.
— Профессор, а если посмотреть на ситуацию с другой стороны?
Он поднял руку.
— По данным случая BMI у пациента был довольно высокий. Хирургическое выделение сосуда заняло бы заметное время. Если бы в процессе произошла остановка и началась СЛР, поле постоянно двигалось бы и ситуация могла стать ещё опаснее. По-моему, решительная пункция была единственным реальным выходом.
— Это уже рассуждение постфактум...
Сегодня я окончательно убедился.
И Минджэ — конченый псих.
Как он вообще способен смотреть профессору другого отделения прямо в глаза и спорить таким тоном?
Профессор Сон и И Минджэ вступили в профессиональный спор, а я стоял у экрана и слушал их будто со стороны.
Пока вокруг летали бесконечные «если», я вдруг вспомнил, что сделал дома сразу после того, как пришёл в себя.
Пост, который написал, чтобы разложить случившееся по полочкам.
[Галерея дохлых медиков]
[Заголовок: В чём на самом деле была причина?]
[Автор: РабАдскойКореи-1]
[REBOA стояла, кровь лили без остановки. Почему он так и не вернулся?
Слишком поздно поставили?
Баллон оказался не там?
Или сосуд уже настолько разорвало, что это ничего не могло изменить?]
<Комментарии>:
[БогСкальпеля: Адский раб, учиться надо.]
[└ РабАдскойКореи-1: Ты сам норм? Тебя это не сломало?]
[└ БогСкальпеля: Я тебе не зелёный сопляк, чтобы от такого развалиться. Ты лучше сам в себя приди.]
А потом этот псих совершенно спокойно выдернул огромный гвоздь, застрявший у меня в груди, одной фразой.
[└ БогСкальпеля: Гарантирую: кого угодно из хирургов туда поставь — в тот момент, в той реанимационной этого пациента не спас бы никто.]
...
Спор в зале всё ещё не утихал.
— Но базовые принципы нужно соблюдать.
— Нужно учитывать специфику экстренной ситуации.
А мне их слова больше не причиняли боли.
Потому что тот сумасшедший хирург-призрак уже сказал: это не моя вина.
«Странное ощущение».
Я слегка опустил голову и мысленно произнёс:
«Спасибо, БогСкальпеля».
Короткая дискуссия наконец стихла. И тут И Минджэ поднял руку и неожиданно переключился на меня.
— Во время процедуры у пациента развилась остановка с PEA, верно? При rAAA остановка обычно означает, что внутрисосудистый объём уже практически исчерпан. В такой ситуации одно раздувание баллона действительно способно заметно увеличить коронарное перфузионное давление?
Все посмотрели на И Минджэ.
— Если крови в сосудистом русле почти нет, от одной окклюзии она не появится. Не выше ли была бы вероятность реанимации, если за это время выполнить экстренную торакотомию, вручную пережать нисходящую аорту и проводить прямой массаж сердца? Насколько я понимаю, учебники считают этот путь более надёжным.
— Доктор И Минджэ, вы же сами знаете.
Он посмотрел на меня так, будто спрашивал: «И что?»
— За всю историю нашей больницы врач отделения экстренной помощи вскрывал пациента хирургически прямо в реанимационной ровно один раз. И вы прекрасно помните, кто тогда это делал.
«...»
Лицо И Минджэ странно перекосилось.
— Кхм.
Он кашлянул и отвёл взгляд.
То есть признал: ни оборудования, ни персонала, ни времени на реанимационную торакотомию у нас тогда не было.
И тут прозвучал чистый звонкий голос, которому совершенно не хватало чувства момента.
— Доктор! У меня есть мнение!
— Если бы в описанной ситуации одновременно с высокой дозой адреналина проводить быструю инфузию, разве это не помогло бы лучше поддержать перфузионное давление? В литературе я видела...
Я прищурился и нашёл источник голоса.
В углу, яростно стуча по клавиатуре ноутбука, сидела первогодка Пэк Ынсо.
«...А она когда успела прийти?»
Похоже, в нашем отделении экстренной помощи теперь трое психов.
Причём равномерно по годам.
Неугомонная первогодка Пэк Ынсо, врач на дополнительной специализации И Минджэ, несколько резидентов-хирургов, профессор сосудистой хирургии и двое профессоров нашего отделения.
M&M-конференция наконец подошла к концу после бесконечной серии вопросов Пэк Ынсо.
Итог, если коротко...
[Выбор REBOA как метода вмешательства признан обоснованным.]
Более того, сам факт, что процедуру выполнил врач второго года, оценён положительно.
[Причиной смерти признан необратимый гемодинамический коллапс вследствие задержки транспортировки; на момент поступления состояние уже было необратимым.]
[Необходимо обсудить улучшение системы экстренных дежурств и резервного обеспечения сосудистой хирургии.]
То есть официально поставили печать: моей вины нет.
Совещание закончилось, люди начали расходиться.
Я тоже собирал вещи, когда профессор Сон из сосудистой хирургии легко коснулась моего плеча.
— Доктор Хан.
— Да, профессор.
Теперь она смотрела значительно мягче.
— Ты хорошо поработал. И... прости.
— А...
— Если бы у нас была свободная хирургическая команда, тебе не пришлось бы через всё это проходить. Постараюсь, чтобы такое не повторилось.
Она коротко махнула рукой и исчезла так же быстро, как появилась.
Почему-то это короткое извинение сильно задело меня.
Я ещё долго стоял один в пустом конференц-зале, чувствуя горечь.
Пациент умер, а система несовершенна.
Но мы всё равно собираемся, разбираем ошибки и извиняемся.
Обещаем себе, что в следующий раз будет лучше, и понемногу двигаемся вперёд.
Наверное, так больница и живёт.
Я стоял, погружённый в эти мысли, когда сзади раздался незнакомый голос.
— Простите... вы кто?
— Что?
Я резко обернулся. У двери стоял врач травматологической хирургии на дополнительной специализации и целая группа резидентов.
Судя по лицам, все думали одно: «А этот тип почему не уходит и перекрывает проход?»
— У нашего травмоцентра сейчас большое отделенческое совещание. Этот зал забронирован нами.
— Простите!
Я схватил сумку и почти бегом выскочил из конференц-зала.
— Хорошего совещания!
За спиной закрылась дверь.
Меня накрыло стыдом.
Зато горечь, ещё недавно душившая меня, вдруг бесследно исчезла.
Вот поэтому предаваться сентиментальности — роскошь.
Пора работать.
***
Перевод выполнен командой «Дом Некроманта»

Комментарии

Загрузка...