Я указал на медицинскую карту.
— Месяц назад перенесла стоматологическое лечение.
Джеймс-сонбэ, похоже, еще не догадался, но если собрать все данные воедино, картина становилась довольно ясной. Если посмотреть на информацию, записанную в карте.
— Похоже на инфекционный эндокардит, не так ли?
Если объяснять просто, это болезнь, при которой бактерии размножаются внутри крупных сосудов сердца. Скопления бактерий прикрепляются к клапанам внутри сердца и растут.
В тяжелых случаях клапаны могут разрушиться, или возникнут функциональные проблемы с сердцем. У этой пациентки образовавшийся тромб привел к остановке сердца.
Чуть не случилась беда.
С другой стороны, это болезнь, которую любят врачи-терапевты. Она важная, есть четкие методы лечения, а также ясные причины и физические симптомы.
Джеймс-сонбэ снова украдкой взглянул на меня с выражением легкого благоговения.
Словно спрашивая, как я догадался так быстро.
— Каковы основания?
Вероятно, это был диагноз, который он сам подозревал.
Ведь я оставил эту запись в медицинской карте.
— Эта пациентка сказала, что несколько дней назад у нее сломался зуб. На тот момент, когда я ее осматривал, она была почти без сознания, так что я не мог этого услышать...
— И что с того, что зуб сломался?
— Ну, она же наверняка лечила его у стоматолога.
Джеймс-сонбэ кивнул.
— А...
— Если кто-то ковыряется у вас во рту дрелью... Вены рта и головы напрямую через верхнюю полую вену впадают в сердце. Это может стать прямой причиной инфекционного эндокардита.
Часто встречающееся явление. Самая распространенная причина инфекционного эндокардита — стоматологическое лечение. Сонбэ немного подумал и вскоре вздохнул.
— Меня уже ничего не удивляет. Ты додумался до этого, увидев всего два слова: «стоматологическое лечение»?
— Но при стоматологическом лечении обычно в качестве профилактики используют ампициллин. Похоже, это грамотрицательные бактерии, которые ампициллином не берутся.
Хотя инфекционный эндокардит в большинстве случаев вызван грамположительными бактериями, так бывает не всегда.
Бывают случаи, когда лечение затягивается из-за того, что антибиотики назначают, исходя из предположения о грамположительных бактериях.
Существует пять видов грамотрицательных бактерий, вызывающих эндокардит, которые долго культивируются и устойчивы к антибиотикам, убивающим грамположительные бактерии.
По первым буквам их называют HACEK-инфекциями.
Пять видов бактерий, обитающих в полости рта, которые вызывают эндокардит. Поскольку расшифровка аббревиатуры сложна, не будем здесь на ней останавливаться.
У этой пациентки, вероятно, тоже применяются только антибиотики против грамположительных бактерий. Посмотри, так и есть.
Вводят только ванкомицин. Это препарат, который справляется только с грамположительной инфекцией.
Надо будет позже подправить назначения.
Джеймс-сонбэ, словно признавая поражение, с усмешкой покосился на меня.
— Я же говорил тебе отдохнуть хотя бы день. Вижу, пока тебя не было, ты только и делал, что думал о пациентах.
И то верно. Но что поделать, если я вижу, что направление лечения и диагностики немного отклоняется от нормы?
У меня было мало дней, когда я мог спокойно пойти домой.
— А... да, вы правы.
— Ты слишком много работаешь.
В любом случае.
Даже если ждать результатов посева, в любом случае нужно назначить антибиотики, способные справиться с грамотрицательными бактериями. Например, гентамицин.
***
В 1970-х годах медицинское сообщество уже в некоторой степени знало, что такое инфекционный эндокардит и как его лечить.
Разница была в мелочах.
Какие именно бактерии вызывают болезнь, какие эмпирические антибиотики использовать. Что делать, если посев не удался, и чем предотвращать тромбы.
Концепция HACEK-штаммов при эндокардите, должно быть, только начала использоваться в это время.
Если говорить кратко, методы борьбы еще не были систематизированы. Детали отличались.
В конце концов, между мной и ими — разница в десятилетия опыта и исследований. Нужно видеть своими глазами всё, что возможно.
Когда я закончил дела в отделении...
В пост медсестер вошел профессор кардиологии, который изначально лечил эту пациентку. Пациентка была госпитализирована к профессору Алдерману.
Профессор пролистал медицинскую карту.
— Ого, она выжила. Почти полностью пришла в норму. Хотя из-за микротромбов она проходит реабилитацию... Спасибо за твой труд, ты ведь даже домой в тот день не ушел.
Я кивнул.
— Спасибо.
— Это чудо, что пациентка встретила тебя и смогла пройти чрескожное коронарное вмешательство.
Безусловно, так и было. Если бы меня тогда не оказалось на месте, она бы либо умерла, либо осталась инвалидом.
У него был озадаченный вид.
— Кстати говоря. Тогда я просто принял это как должное, но эта пациентка получала аспирин в качестве жаропонижающего. Разве это не устаревшее назначение?
А, вот оно что. Я знал, что последует этот вопрос.
На самом деле, в современных больницах аспирин в качестве жаропонижающего не используют. В 1970-х годах тоже было немало альтернатив аспирину, и в таких высоких дозах, как у моей пациентки, его почти не применяли.
В эту эпоху — немного нетипичное лечение.
Причина, по которой этой пациентке был нужен аспирин, заключалась не в боли, а в антиагрегантном действии аспирина. Немного иная ситуация.
Антиагрегантная терапия с использованием аспирина начала внедряться в американских больницах как раз в 1970-х годах. Примерно сейчас.
Я посмотрел на профессора.
— А. Я решил, что из-за риска образования тромбов необходимо использовать высокие дозы аспирина.
— Удивительно. Отличное замечание. Возможно, аспирин, помимо жаропонижающего эффекта, обладает и эффектом подавления образования тромбов, как ты и сказал.
Профессор кардиологии почесал затылок. Обладает. Потому что в будущем это уже было изучено.
Я снова посмотрел на профессора Алдермана.
— Включим эту пациентку в исследовательский проект? Катетерное коронарное вмешательство — это экспериментальное лечение, так что можно оформить как расходы на исследования.
— Это будет хорошо.
В любом случае.
Ситуация постепенно прояснялась.
Надо пойти посмотреть, как идет реабилитация пациентки. Я взял медицинскую карту и направился в отделение реабилитации больницы.
Кристин-сонбэ уже была там.
Врач-реабилитолог.
— Здравствуйте.
— О, ты тот самый резидент-азиат.
Кристин-сонбэ кивнула.
Состояние пациентки выглядело неплохо, учитывая перенесенную остановку сердца и микротромбы, но восстановление функций, казалось, еще не было полным.
— Как пациентка? Похоже, при инфекционном эндокардите будут грамотрицательные бактерии.
— Терапевты любят анализы. А суть в том, насколько сохранны функции, насколько возможно восстановление, вот такие вещи.
Я про себя усмехнулся.
«Терапевтам важны только цифры, они не спрашивают о важных вещах — например, какой голос у пациента или коллекционирует ли он бабочек».
Что ты, «Маленький принц»?
Анализы важны.
Но врачи-реабилитологи обычно видят пациентов в стабильном состоянии, нуждающихся в восстановлении. Я догадывался, почему она так думает.
Кристин-сонбэ медленно моргнула, как сова. Я почесал затылок.
— Да. А с той стороны как дела?
— Реабилитационное лечение в больнице продлится около месяца, а в долгосрочной перспективе мы нацелены на полное выздоровление. Думаю, это возможно, но...
Знаешь, как всегда говорят.
Вероятность изучена, но до тех пор, пока не попробуешь, наверняка знать нельзя. То, насколько вернутся функции — это область, которую решает Бог.
Хотя я предполагал, что они вернутся полностью.
— Понял.
— Она скоро вернется к нормальной жизни. Есть прогресс.
Пока шло реабилитационное лечение, отец пациентки ждал рядом с ней. Его лицо все еще было полно тревоги и беспокойства.
Я подошел к опекуну пациентки.
— Здравствуйте.
— А. Это тот врач, которого я видел в день Рождества. Моя дочь сказала, что ангел привел ее обратно, во время той операции.
— Вы мне льстите...
Не до такой степени, чтобы быть ангелом.
Я смущенно почесал затылок.
— Как думаете, ей станет лучше?
— У пациентов в возрасте 20 лет в большинстве случаев функции возвращаются почти к норме. Еще рано беспокоиться. Я считаю, что все будет хорошо.
— Какое облегчение. Все очень переживали, мол, что за напасть такая в день Рождества.
Даже по моим меркам, это был настоящий переполох. Но все закончилось хорошо.
— Еще раз... огромное спасибо. Слышал, что в тот день вы применили новый метод лечения, это просто... Не знаю, стоит ли приносить подарок...
Опекун пациентки снова склонил голову. Я после легкого покашливания начал говорить.
Раз уж зашла речь о подарке.
— Да. Эта пациентка — случай, который мы лечили с помощью нового аппарата, появившегося в нашей больнице в этом году.
Он, похоже, еще не понял, что это значит. Опекун пациентки посмотрел на меня.
— Да?
— Поэтому, если вы не против, я подумывал оформить это как экспериментальное лечение за счет исследовательского фонда.
— Нам нужно что-то сделать?
Похоже, он еще не понял, что я имею в виду. Я покачал головой.
— Нет. Ничего такого. Если вы дадите согласие, больничные расходы возьмет на себя Стэнфорд.
Мужчина схватил меня за плечи.
Ого, напугал.
— Это... сколько бы я ни благодарил, этого будет недостаточно... Доктор, похоже, вы и правда ангел, я не ошибся.
Несколько преувеличенная реакция.
Я неловко кивнул.
— Да... всего доброго.
— Я готов расплакаться.
Отец пациентки долго рассыпался в похвалах в мой адрес. О том, что японцы — люди усердные, что он не знает, в Будду или Иисуса я верю, но я обязательно попаду в хорошее место, и что он очень благодарен...
Хорошо, что он больше не в отчаянии.

Комментарии

Загрузка...